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-1-三部六病精讲第一篇三部六病辨证论治理论体系的学术渊源与三部的划分三部六病学说依据人体可区分为整体、系统、局部组织器官三个层次，逐渐形成了整体气血论、三部六病辨证论治理论体系、局部证治观三部分内容，其中三部六病辨证论治理论体系是三部六病学说的主体部分。本系列的前半部分着重讨论三部六病辨证论治理论体系，整体气血论将在本系列稍后篇章中详细论述，局部证治观由于体系庞大，内容丰富，限于篇幅，不能尽述，故在本系列最后篇章中举具体疾病为例加以论述，以呈现其基本面貌。一、三部六病辨证论治理论体系的学术渊源三部六病辨证论治理论体系是以《伤寒论》为基础建立起来的。《伤寒论》的哲学思想源于《周易》“一分为二”和“一分为三”的思想；《伤寒论》受《内经》影响也很深，但并非借鉴了其经络思想，而是取法于《素问•阴阳离合论》中“开阖枢”的思想。《周易》“一分为二”的阴阳属性论是《伤寒论》辨证分型的总纲。一分为二、阴阳对立统一的法则是宇宙间的普遍法则，《伤寒论》把这种阴阳属性论引入了辨证论治的全过程，同时把抽象的哲学阴阳变为具体的医学阴阳。“一分为三”的三极结构论是《伤寒论》辨证定位的基础。三极上中下，三才天地人，三极和三才是《周易》结构层次的宇宙观和方法论。结构是功能之本，无结构也就无功能，离开了三极结构，阴阳将无所依托，不复存在。《伤寒论》把三极思想引入辨证论治后，即形成了“三部”的概念。《周易》的“三极六爻”思想是《伤寒论》“三部六病”的渊源。六爻是卦的基本单位，是结构和功能的高度统一。《伤寒论》把“三极六爻”思想引入辨证后，就形成了“三部六病”的-2-辨证方法。三部为表部、里部、枢部（亦称半表半里部）；六病为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。三部之中发生病变，兼三部而两之，故成六病。《内经》中的“三阴三阳”有多种含义，大家较为熟悉的是其作为经络命名时的含义。经络之阴阳由络属脏腑及循行部位所决定，在表在外者属阳，在里在内者属阴。十二经络发生病变后临床表现多为线型分布，或反应于所络属的脏腑。《伤寒论》六病的命名与《内经》十二经脉不属于同一个概念范畴。六病取法于《素问•阴阳离合论》之“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”的阴阳论述，所以表阳为开，表阴为阖，里阳为阖，里阴为开，一开一合，对立互根；半表半里居中为枢。三部阴阳开合失常，就会出现六病。三部是对机体结构层次的划分，六病是三部之中所发生的病理性反应。六病的阴阳是用以说明疾病的时间、空间、属性。二、三部六病辨证论治理论体系中三部的划分人体结构虽然复杂，但均可以抽象为暴露于自然界的表部，包裹在内的里部，介于两者之间的枢部（亦称半表半里部）。在人体这个圆筒结构内，装填着担负人体生命活动的各个系统、器官和组织。1.表部人体中与外界相接触的部分和支撑机体的躯壳框架为表部。表部以肺脏为主导，在动物进化过程中，肺脏逐渐取代了皮肤呼吸的功能，肺与皮毛关系密切，功能相连。因此，皮肤、运动系统、呼吸系统、生殖系统、外周神经等属于表部范畴。表部的功能是适应环境，并与之发生密切关系，以完成呼吸、运动、体温调节和与外界的信息互换。2.里部人体中和饮食物相接触的部分为里部。在人体，上自口腔，-3-下至肛门，以平滑肌组织为主形成了一条粗细不匀、弯曲缠绕的管道，构成了有机的里部系统，这其中胃承担着“主受纳”的功能，在饮食物的传输方面起主导作用。《伤寒论》中用“胃家”代表胃、小肠、大肠等腑系统；小肠承担着“主运化”的功能，小肠将经过胃初步腐熟的食糜充分消化、吸收，使水谷精微进入体内。因此，里部的功能是适应饮食，完成水谷和水液的摄取、消化、吸收、排泄。3.枢部人体中通过大血管与心脏相连的部分为枢部。枢部以心为主导，表部吸入的清气和里部吸收的水谷精微注于心，合化为赤而变成新鲜血液。血液在心脏的推动下，环周不休，营养周身，人体中任何一处都要受血液的灌注才能发挥正常的生理功能。血液无处不到，是各种功能活动的物质基础。中枢神经、心、肝、胰、脾、肺、肾、内分泌腺体等内脏都属于枢部的范畴。枢部横跨表里二部，其功能是沟通表里内外，因此枢部又叫半表半里部。4.表部、里部、枢部共同构成有机的整体表部、里部、枢部在结构和功能上相互独立，又相互关联，每一部都不能离开整体而单独存在。表部与空气接触，吸清吐浊，完成气体交换；里部与饮食物接触，运化水谷，完成营养物质的吸收和糟粕的排泄；由表部摄取的清气和里部摄取的水谷精微，在体内通过一系列的生化过程形成血液。血液的循环，沟通了表里，形成了枢部（半表半里部），初步达成了机体的完整和统一。肺脏既是表部的主导器官，又是枢部的重要器官，因为在肺脏的终末结构肺泡的两边，一边是外界的空气，另一边是川流的血液，肺脏通过其特有的结构将外界与血液联系起来，血气屏障是血气交换的通路和场所，因此肺脏具有二相性，为表部与枢部的中介脏器。肝脏和胰脏既是里部的重要器官，又是枢部的重要器官，肝脏和胰脏是体内第一和第二大消化腺，其分泌的胆汁、胰液、多种激素和酶与饮食物的消化吸收和利用关系密切，里部-4-吸收的水谷精微也均需通过肝脏进入体循环，血食屏障是血食交换的通路和场所，因此肝脏和胰脏具有二相性，为里部与枢部的中介脏器；肾脏是枢部的重要器官，通过血尿屏障调节血水关系，主管水液代谢的调节，表部通过汗液，里部通过大便亦参与水液调节，因此肾脏为表里二部的中介脏器。心脏是枢部的主导器官，心主血脉，血走全身，三部的相互联系要通过枢部完成，心脏为三部的中介脏器。当体内各部分处于阴平阳秘的状态时，正常的生理功能得以发挥。当体内任意一部分出现偏盛偏衰的状况时，就会发生各种疾病。当机体各部出现实性或热性改变时，会发生三阳证（表阳证、里阳证、枢阳证）；出现虚性或寒性改变时，会发生三阴证（表阴证、里阴证、枢阴证）。三阳证和三阴证是体内矛盾相互对立的结果，有时阳性和阴性的表现会因一定的条件，既相互对立，又相互渗透，使得疾病只表现出所在部位的部性，而呈现出非寒非热非虚非实的混合性，这种状态称为“部证”。三阴三阳证和每部的部证均对应一种治疗方法，以下三篇将详细论述三部六证九治法。思考题：1.三部六病学说分为哪三部分？其划分依据是什么？2.三部六病辨证论治理论体系中的“三部”分别指什么？“六病”分别指什么？“三部”的范畴各是什么？“三部”各有什么功能？【待续】第二篇三部六病表部证的证治根据矛盾对立统一的原则，各种致病因素作用于机体，可能会发生对立性的反应，也可能会发生统一性的反应。当发生对立性反应时，机体会出现阳性和阴性两种变化，三部会出现六类不同的证候群，即六证；当发生统一性反应时，机体会出现只表现出病变所在部位的部性而寒热虚实属性并不明显的证候群，即三部的部证。本篇主要探讨表部表阳证、表阴证和表部部证的证治。-5-以后两篇将分别讨论里部和枢部疾病的证治。任何一种疾病都有其独特的证候，称为纲领证，亦称主证。纲领证中有的证候是疾病主要矛盾的暴露，对诊断起决定作用，称为核心证。纲领证之外，往往还有许多其他证候，称为一般证。诸多证候中核心证是主导，无此证则诊断不能成立；纲领证是疾病诸多证候的重要代表，是伴随核心证而存在的。因此，临床辨证只要有核心证，即可确诊。如果纲领证俱在，则诊断更为全面。三部六病针对疾病的发生发展规律和病证的表现形式形成了两大疗法，一是当机体出现对抗性的疾病应变态势，表现为大热、大寒、大虚、大实之证时，采用对抗的方法，寒则热之，热则寒之，虚则补之，实则泄之，称为纠偏疗法；一是当机体出现非对抗性的疾病应变态势，表现为非寒非热非虚非实的阴阳错杂之证时，采用非对抗的方法，平和阴阳，调畅气血，协调机能，称为协调疗法。六证为机体出现对抗性的疾病应变态势，故治疗六证选用纠偏疗法；三部的部证为机体出现非对抗性的疾病应变态势，故治疗三部部证选用协调疗法。六病的辩证论治病位病别主证治则主方主药表太阳病头项強痛、发热恶寒、无汗、脉浮或咳喘发汗解表葛根麻黄汤：葛根30、麻黄10、石膏30、杏仁15、甘草10葛根麻黄厥阴病手足逆冷、脉细，恶寒、肢节痹痛温通血脉当归桂枝汤：当归15、桂枝10、甘草10、大枣10枚、细辛6、白芍10、通草10当归桂枝里阳明病胃家实、发潮热、自汗出、大便难泻热除实通便大黄芒硝汤：大黄15、芒硝10、枳实30、厚朴20、白芍30大黄芒硝太阴病腹满、或吐或利、时腹自痛温胃健脾苍术干姜汤：苍术30、干姜10、茯苓30、甘草10苍术干姜枢机少阳病胸中烦热、胸満、身热或寒热往来、咽干口苦、小便赤黄清热解毒黄芩柴胡汤：黄芩30、柴胡15、白芍15、石膏30、竹叶10、知母30、大枣10枚黄芩柴胡少阴病心动悸、背恶寒、短气、或脉微细强心壮阳人参附子汤：人参10、附子5、茯苓15、五味子15、麦冬30人参附子一、表阳证的证治-6-核心证：头项强痛。纲领证：头项强痛，发热恶寒，脉浮，或咳喘。诊断部位：头部。治则：汗法，辛凉解表。主方：葛根麻黄汤（即麻杏甘石汤加葛根）：葛根30g、麻黄10g、杏仁15g、石膏30g、甘草10g。主药：葛根。副主药：麻黄。表阳证的主证根据《伤寒论》第1条、第7条、第31条选出。头为诸阳之会，邪气侵袭肌表，首先表现在头面，故头项强痛为表阳证的核心证。表阳证为表部的实热证，阳证必发热，表阳证的发热当为发热恶寒并见；自汗为表虚，无汗为表实，故表阳证当有无汗；肺与皮毛相表里，故表阳证当有咳喘，但咳喘未必人人皆见，故为或然证。从体内驱除病邪有三条途径：分别为发汗、利小便、通大便。表阳证部位在表，病性属热，故治疗宜用汗法，辛凉解表。因第31条项背强几几与第1条头项强痛性质相同，强度不同，故借第31条葛根汤中之葛根做主药，与辛凉剂麻杏石甘汤组成表阳证主方葛根麻黄汤。葛根麻黄汤中，葛根性凉，既可发汗解表，又能清热生津为主药；麻黄发汗力强，驱邪外出为副主药；石膏清热解表，可限制麻黄之过汗；麻黄佐杏仁，可宣降肺气以定喘；甘草可安胃和中。［医案举例］温某，男，48岁。1973年9月下旬，因事夜出，时届中秋，深夜已凉，着衣单薄，次日遂发热恶寒，咳嗽无汗，头痛体痛。诊其脉浮而数，苔薄而白，舌尖红，为表阳证，与葛根麻黄汤1剂，服药后一刻钟，觉周身发热，继而汗出，约2时许，汗止热除。一夜安睡，病即霍然。-7-二、表阴证的证治核心证：手足逆冷。纲领证：手足逆冷，脉细，肢节痹痛。诊断部位：四末。治则：温通法，温通血脉。主方：当归桂枝汤（即当归四逆汤）：当归15g、桂枝10g、白芍10g、甘草10g、细辛5g、通草10g、大枣10枚。主药：当归。副主药：桂枝。表阴证的主证根据《伤寒论》第337条、第351条选出。手足距离心脏最远，表部虚寒时，手足逆冷首先出现，故手足逆冷为表阴证的核心证。表虚气血周流不畅，故脉细；气血循行不利，不通则痛，故肢节痹痛。表阴证的基本病理是四肢气血循行障碍，体表得不到气血的濡养，出现表部虚寒的征象，故治宜温通血脉，选用第351条当归四逆汤为主方。当归为主药，既能活血通脉，温煦四肢，又兼补血之功；桂枝性温，协助当归温通经脉，以畅血行为副主药；桂枝、甘草相合辛甘化阳补气；芍药、甘草相合酸甘以化阴补血；细辛沟通上下联络表里；通草通经活络。为突出主药作用，故表阴证主方更名为当归桂枝汤。［医案举例］赵某，女，42岁。1970年时随丈夫住黑龙江，每逢冬时则双手发冷，未介意。1974年返晋南后，其冷渐趋严重，遇冷则双手厥冷更甚，并见青紫，伴疼痛，得暖后青紫渐消。西医诊为“雷诺氏症”。1975年初冬就诊时，气温尚暖，而棉手套已不敢少离。诊其脉沉细，舌质略淡。此为血不荣末，阳不外达，证属表阴证，与当归桂枝汤。药10剂明显好转，共服60剂康复如常，次年冬亦未再发。-8-手足逆冷既是表阴证的核心证，又是一切厥证的共同表现。引起手足逆冷的原因很多，彼此之间有着本质区别，因此，诊断表阴证最重要的是和各类厥证相鉴别。1.热厥：由于邪热遏伏，阳不外达，而致手足逆冷的病证。此证与表阴证的鉴别要点在于它有脉滑、谵语、自汗出三证。方选白虎汤。（参考《伤寒论》第350条、第219条）2.蚘厥：由于蛔虫