创伤后应激障碍.

Part1PTSD的基本概念及症状Part2PTSD的诊断标准及测量Part3PTSD的相关影响因素Part4PTSD的治疗方法Part5关于PTSD的最新发现目录创伤的概念在精神病学上创伤被定义为“超出一般常人经验的事件”。创伤通常会让人感到无能或是无助感和麻痹感。创伤的发生都是突然的、无法抵抗的。创伤后应激障碍的概念创伤后应激障碍始见于1980年版的《美国精神障碍诊断与统计手册》（第3版）（DSM-III），是指异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情景的延迟和或延长的反应，或为一个人经历了异乎寻常的、几乎对所有的人都会带来明显痛苦的事件后所发生的精神障碍。第4版(DSM－IV)对创伤事件的定义除了亲身经历的死亡或死亡威胁事件，也包括目睹他人躯体的完整性受到威。比如“丧亲”，自己并没有经历死亡，但死亡事件对自己构成了严重的伤害，并带来了明显的创伤体验等精神创伤。目前PTSD的发病机制仍不明确，其诊断主要依赖于临床症状评估，缺少客观的生物学指标。PTSD的主要临床表现可分为:(1)反复体验症状，如侵入性的回忆和反复出现的噩梦；(2)保护性的反应，如回避与情感麻木；(3)过度警觉，如惊跳反应；(4)负性的认知和情绪。这种症状表现为反复闯入性地、痛苦地记忆起这些事件,没有警告,就像“从天而降”,不需要刺激或者相关引发物,PTSD个体可能会生动地看到当时的情境,好像创伤再次发生,被称为侵入性回忆或者“闪回”。反复闯入记忆的痛苦事件,还会在人睡眠状态以梦魇的形式发生。另外,如果遇到与此创伤事件有关的具有象征意义的或者是实际的线索,都会引发个体强烈的心理反应(恐惧、恶心、抑郁等等),或者是生理反应(心跳加快、出汗、呼吸加快等)。一方面个体难以控制症状的发生时间和次数；另一方面它们会引发个体强烈的痛苦感觉,就像再次经历创伤事件一样。有些引发恐惧的线索或者是刺激是明显的,但是有些情况下,线索与创伤之间似乎没有直接的联系。这是PTSD的核心特征,反应了个体试图在生理和情感上远离创伤。创伤体验产生了非常强烈的情绪,如压倒一切的恐惧、害怕和焦虑,这些情绪反应可持续终生。许多创伤事件的幸存者报道在他们的生活中情感体验受限,通常指情感麻木。事实上,创伤患者有能力体验和表达患病前的所有情感,情感上的麻木并非创伤体验导致,而是PTSD患者对负性情感刺激常做出过度的回避反应所致。对创伤记忆的回避可以暂时缓解痛苦,但是却强化了回避性行为。情感分离是为了切断侵入性创伤记忆与痛苦情感之间的联系。但是严重时会阻碍个体与他人建立正常联系,享受日常生活,保持创造力,以及计划未来等多个方面。个体为了避免回忆起创伤和与之相联系的痛苦经历,往往以一种单调固定的方式生活。这一症状在创伤暴露后的第一个月最普遍、最严重。在这种状态中,个体会花很多的时间和精力去寻找环境中的威胁性信息(高度易感性)。同时,个体还会体验到难以入睡或者睡眠不深、易激惹或易怒,难以集中注意力,对刺激的过度反应(比如过分的惊吓反应)。在危机中,这样的反应是适应性的。但是在安稳的情境中,过度的警觉性会扰乱个体的正常生活,使人感到衰竭,破坏机体健康。当个体暴露于压力环境氛围时,需要对外界的刺激做出认知评价,并由此可能引发不同的应对方式。对于具有严重损害性的创伤事件,创伤暴露的个体很难在短时间内对其进行积极的评价,而是采取消极的应对方式来应对创伤事件带来的消极后果1.与成人相比儿童是发生PTSD的高危个体；2.国外的研究显示,一般人群PTSD的终身患病率是7.8%,女性为10.4%,男性为5.4%。女性患病率普遍较男性高。3.PTSD经常是慢性的，三分之一的人在多年后仍符合诊断标准。4.PTSD患者的自杀危险性高于普通人群。美国精神病学协会提出6个症状标准用来诊断创伤后应激障碍。第1个标准是当面对或提及受伤或死亡的地点时会伴随有恐怖和无助的体验。第2个标准是至少以一种悲伤的方式重新卷入到先前体验的的那个事件当中，如回忆、做梦和对于事实或和事实有关的相似的线索的痛苦体验。第3个标准是对于和创伤事件相似的事件的逃避以及对反馈信息的麻木，例如避免思考，对部分事件的遗忘。第4个标准包括觉醒的增强，例如失眠，愤怒的爆发，注意力下降。最后两个标准是症状超过1个月，并且这些症状造成了社会和职业机能的损伤。国外20世纪80年代以DSM-III和DSM-III-R为依据，编制了创伤后应激障碍反应指数量表，适用于评定暴露于多种应激源的特征性应激症状。国内的研究者在参考创伤后应激障碍反应指数量表的基础上，根据DSM-IV和CCMD-II-R中创伤后应激障碍的描述和诊断标准，编制了心理创伤后应激障碍自评量表，对于定量的描述和诊断创伤后应激障碍具有十分重要意义。(1)创伤性事件的类型、创伤暴露程度及应激强度；(2)遗传因素；(3)心理因素(4)认知模式；(5)社会支持；(6)......创伤暴露是影响其创伤后身心反应的首要因素；创伤暴露的程度不同,PTSD的严重性和发生率也会随之改变，Fan,Zhang,Yang,Mo和Liu(2011)的研究发现汶川地震时,亲身经历地震的青少年比未亲身经历的青少年有更严重的PTSD症状,甚至有研究发现震后的创伤暴露程度对青少年的PTSD有显著的正向预测作用(Maetal.,2011;伍新春,张宇迪,林崇德,臧伟伟,2013)。当个体暴露于压力环境氛围时,需要对外界的刺激做出认知评价,并由此可能引发不同的应对方式。在分子遗传学的研究方面发现创伤后应激障碍患者中Al等位基因的频率显著高于有战争经历而未患病的同期参战军人且创伤后应激障碍的核心症状严重程度与Al等位基因频率显著相关。已有研究显示性格内向的个体在创伤后患应激障碍的可能性大，具有神经质倾向的个体有较高的焦虑程度，而焦虑程度与创伤后应激障碍的发生有较高的相关性，情商高的个体很少表现出与创伤体验相关的症状，同时发现情商的高低与个体的应对策略相关，高情商的个体倾向使用监控策略，低情商的个体倾向使用迟钝策略个体对事件的认知评价是决定应激反应的主要中介和直接动因，创伤性事件发生后，受害者是否发展成创伤后应激障碍以及是否会成为慢性创伤后应激障碍与个体的认知模式有关。在人的头脑中存在固有的认知模式,人们遭受发生创伤事件后,多方面的认知会受到破坏或加强。破碎世界假设理论(Janoff-Bulman,1989)对创伤后个体的认知反应进行了探讨,强调创伤暴露后个体核心信念受到挑战是认知活动的重要条件,也是产生PTSD的重要原因。认知评价理论(Folkman,1984b)认为,当个体暴露于压力环境氛围时,需要对外界的刺激做出认知评价,并由此可能引发不同的应对方式。社会认知理论：HOROWITZ认知加工的原动力是完形倾向将新信息整合进原模型是一种心理需要信息超载，整合失败，将创伤信息压抑到无意识中去力图使创伤记忆信息保护在激活状态，即意识层面心理防御机制崩溃，信息加工失败，创伤发生后信息加工理论创伤恐惧网络诱发性刺激创伤事件的刺激信息创伤在认知、行为、生理上的反应信息PTSD的侵入记忆症状刺激与反应联系起来的信息PTSD的逃避反应症状群压抑和逃避网络激活激活压抑创伤性事件后，受害者如得不到足够的社会支持，会增加创伤后应激障碍的发生机率；相反，个体对社会支持的满意度越高，创伤后应激障碍发生的危险性越小。有学者在对张北地震发生后3个月灾区的人群研究发现，距震中较远的村民因得不到足够的社会支持，不能完全摆脱应激环境，持续的应激刺激导致创伤后应激障碍的发生率高于震中的村民。另一个研究在对洪灾后29926位灾民的问卷调查中同样发现家庭和社会支持的满意度越高，发生创伤后应激障碍的危险性越小。(1)心理治疗；(2)药物治疗；心理治疗是治疗PTSD的重要方法,比精神药物治疗更为有效。干预过程中依据正常化、协同化、个性化原则,干预的形式可以多样化,一对一的面谈、电话咨询、团体辅导等方式可根据实际情况灵活采用。常见的治疗方法有心理动力学方法和认知行为疗法，其中又细分为:(1)应激免疫训练(StressInoculationTraining,SIT)；(2)系统脱敏治疗；(3)延长暴露(Prolongexposure,PE)和视觉暴露治疗；(4)认知加工治疗(CognitiveProcessingtherapy,CPT)；(5)眼动脱敏和再加工；(EyeMovementDesensitizationandReprocessing,EDMR)PTSD的心理动力学治疗方法是通过对焦虑抑郁障碍的治疗中改进而来的。Horowitz认为应激反应分为三个阶段：①初始阶段，特征表现为创伤事件的痛苦现实和因愤怒、伤心和悲痛而出现过度换气；②否认阶段，特征为对创伤事件强制性回忆的防御，受害者对创伤性事件的记忆缺损，对创伤事件的线索不予注意并以幻想来抵消创伤性事件的真实性；③强制阶段，特征为高度警觉，过分惊吓，睡眠和梦的障碍，强制性反复出现的与创伤有关的思维内容和迷惑。若这三个阶段未完成，则可出现创伤后应激障碍。他提出了一个简短的心理动力学治疗模式，治疗是为了发动患者的适应阶段，其目标是否定强制阶段；治疗的有效性取决于对创伤事件的再解释。认知行为疗法是针对PTSD采取的最常用的研究方法。CBT是一种通过改变患者认知、直接干预和指导患者行为的心理治疗手段。它可分为：行为治疗技术和认知治疗技术。其中行为治疗技术主要通过重复让患者面对其害怕的刺激（记忆的或现实的），来阻断患者对创伤记忆的负性强化、增进患者对创伤的习惯化，进而降低其PTSD症状，如创伤暴露和放松训练等的技能训练。认知治疗技术包括认知重塑和心理教育。其中认知重塑（cognitiverestructuring）是一种重要的PTSD认知治疗技术，它教给患者通过使用日常观念记录单和苏格拉底式提问来挑战他们功能失调的想法和思维错误，重新评估关于自我、创伤和世界的信念，并在此基础上建立新的信念以学会应对和处理创伤事件带来的心理压力。PTSD的药物治疗能缓解某些症状,减少患者的痛苦体验,通常作为心理治疗的辅助措施,增加患者对心理治疗的依从性。目前主要是使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药物,它能够明显缓解抑郁、焦虑症状,改善睡眠质量,减少回避症状。在我国还尝试性应用了中西药结合治疗创伤后应激障碍,结果显示起效快,副反应少,患者的依从性高。另外,躯体症状的改善可以影响到个体情绪的改变,因此创伤事件发生后,应针对个体的躯体症状及时给予药物对症治疗。(1)PTSD脑结构磁共振成像；(2)团体认知行为疗法（GCBT）；国内外的相关研究发现PTSD患者存在一系列脑功能和结构的异常，这些结果主要集中在海马、内侧前额叶皮层、杏仁核、岛叶及胼胝体等部位，如海马体积、前扣带皮层的体积或厚度的减小，胼胝体等脑白质体积的减小或结构完整性的破坏等，且部分结构异常和患者的症状有一定相关性。如成人PTSD的脑结构研究均发现患者单侧或双侧海马体积较对照组减小，慢性PTSD患者的海马体积小于曾患PTSD现已恢复者，且PTSD患者当前的PTSD症状与海马的体积呈负相关。不过对于脑结构异常是PTSD的高危因素还是发病后的结果目前仍存在争议。CBT具有疗效肯定、结构性强、可操作性高和短程性的优点。但是一对一的治疗形式限制了CBT的治疗效率，将CBT与团体治疗形式相结合而衍生出的团体认知行为疗法（groupcognitivebehavioraltherapy,GCBT）日益受到重视。团体治疗形式可为患者的想象暴露经历创造一个理想环境。对患者观点的实际调查显示，倾听他人创伤会产生正常化效应，并且同伴对自己想象暴露的反馈是GCBT中最有助益的方面。GCBT的随机实证研究已涵盖了主要的创伤人群，如遭受性侵害、战争、自然灾害、交通事故的成人和儿童PTSD患者，并证实了其治疗的有效性。