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第九章创伤性疾病病人的护理授课科目：外科护理学授课类型：理论课计划学时：3学时授课时间：授课地点：授课对象：授课题目创伤性疾病病人的护理目的要求1、掌握烧伤休克期、感染期和恢复期的护理。2、熟悉烧伤概念、烧伤面积和深度估计。3、掌握毒蛇咬伤、犬咬伤的诊断、急救处理和护理措施。4、熟悉毒蛇咬伤、犬咬伤的临床表现和处理原则。重点难点重点：掌握损伤的临床表现及护理措施。烧伤休克期、感染期的护理。蛇咬伤、犬咬伤的诊断、急救处理和护理措施难点：掌握损伤的临床表现及护理措施。烧伤补液和烧伤创面的护理。蛇咬伤、犬咬伤的诊断和急救处理。教学方法讲授法、讨论法、案例法、提问法。教具Powerpoint幻灯片、教材、教案、讲稿、黑板、粉笔、激光笔教学步骤导言：损伤是指各类致伤因子作用于人体对组织器官造成的功能障碍和结构破坏，而致伤因子是指对机体造成损伤的因素，如机械性、物理性、化学性、生物性等。第一节损伤病人的护理（42分钟）【概念】（1分钟）致伤因素作用于机体，引起组织破坏和功能障碍统称为损伤。【病因及发病机制】（3分钟）（一）机械性损伤：又称创伤，多因锐器切割、钝器撞击、重物挤压、摔跤、火器等造成。（二）物理性损伤：由于高温、冷冻、电流、激光、放射等造成。（三）化学性损伤：由于强酸、强碱、毒气等造成。（四）生物性损伤：如毒蛇、犬等咬伤引起。【创伤分类】（3分钟）（一）按致病因素分类：分烧伤、冻伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等。（二）按受伤部位分类：颅脑伤、颈部伤、骨盆伤、四肢伤等。（三）按皮肤伤后完整性分类：1、开放性创伤：擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、撕脱伤、砍伤、火器伤等。2、闭合性创伤：挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤等。（四）按伤情轻重分类：轻、中、重伤。【病理生理】（5分钟）（一）局部反应：创伤性局部炎症反应是创伤的病理基础，是一种保护性反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复，持续3~5天。（二）创伤性全身反应：1、体温升高：38。C左右；2、神经内分泌反应：ADH↑、儿茶酚胺↑；3、代谢反应：分解代谢↑；4、免疫反应：免疫防御反应能力↓。（三）组织修复：1、修复的基本方式：（1）完全修复：完全由原来性质的组织细胞修复。（愈后结构功能与原组织相同）（2）不完全修复：是由成纤维细胞增生替代原来的组织，而形成瘢痕愈合。2、修复的过程：（1）炎性反应阶段（充填期）止血与封闭创面（2）肉芽形成阶段（增生期）瘢痕愈合（3）组织塑形阶段（塑型期）瘢痕再吸收软化3、创伤愈合分为两种：（1）一期愈合（原发愈合）：以同类细胞为主；创伤轻、范围小、无感染的伤口。（2）二期愈合（瘢痕愈合）：以纤维组织为主。缺损较大、感染或异物存留的伤口。4、影响损伤愈合的因素（1）局部因素：①细菌感染；②创口内异物；③血运障碍；④特殊部位（如关节处）（2）全身性因素：①年龄；②慢性疾病：糖尿病；③营养状况；④药物：抑制细胞增生药(如皮质类固醇)；⑤免疫功能低下。【临床表现】（10分钟）（一）局部表现：1、疼痛：其程度与创伤部位、性质、范围、炎症反应强弱有关。伤处活动时疼痛加剧，制动后减轻，2~3日后逐渐缓解，如持续存在，甚至加重，可能发生感染。创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉性止痛剂，避免漏诊或误诊。2、局部肿胀：瘀斑、肿胀、血肿3、功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。4、伤口或创面：是开放性创伤特有的征象，按伤口清洁度分为三类：（1）清洁伤口：指无菌手术切口，包括经清创术处理的无明显污染的创伤、伤口。（2）污染伤口：有细菌污染，但未感染的伤口，适用于清创术，伤后8h内的伤口。（3）感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织，周围皮肤常红肿。5、伤口并发症：（1）伤口出血：发生在伤后48h内的继发性出血；（2）伤口感染：主要症状是持续的炎症反应；（3）伤口裂开：伤口未愈合，皮肤以下各层或全层裂开。（二）全身表现：1、发热：吸收热，38。C左右，感染时出现高热；2、生命体征变化：心率↑、脉率↑、血压↑或↓、呼吸深快；3、其他：口渴、尿少、疲倦、失眠；4、并发症：化脓性感染和创伤性休克。【处理原则】（5分钟）（一）全身治疗：支持疗法，积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发感染和破伤风。（二）局部治疗：1、闭合性创伤，若无内脏合并伤，不需特殊处理；骨折脱位应及时复位，妥善固定，逐步进行功能锻炼，若颅内血肿、内脏破裂，应紧急手术；2、开放性损伤：及早清创缝合。【护理评估】（一）健康史：详细询问受伤史，了解致伤原因、部位、时间、受伤当时和伤后的情况等。（二）身体状况：密切观察病人的全身状况，如神志、面色、生命体征、尿量及尿色改变，通过体检、化验、各种穿刺术、必要的特殊检查了解病人的情况。（三）心理——社会状况。【护理诊断/问题】【护理目标】（一）焦虑或恐惧焦虑、恐惧减轻或消失，病人情绪稳定（二）组织完整性受损伤口未发生感染，组织逐渐修复（三）体液不足体液水电解质酸碱平衡得以维持，代谢稳定（四）潜在并发症发生并发症的危险性减小，组织器官功能趋于稳定【护理措施】（15分钟）（一）急救：救治工作原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。1、抢救生命:优先处理危及生命的紧急情况：心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等，并迅速将病人抢救至安全处，避免继续或再次受伤。2、判断伤情：紧急处理后，进行全面、简略且有重点的检查。3、呼吸支持：维持呼吸道通畅，立即清理口腔异物，使用通气道等。4、迅速有效止血5、循环支持：积极抗休克、止痛、有效止血、扩容，立即开放静脉通路，输入平衡液或血浆代用品。6、严密包扎、封闭体腔伤口：用无菌敷料或干净布料包扎伤口，填塞封闭开放的胸壁伤口，用敷料或器具保护有腹腔脱出的内脏。7、妥善固定骨折、脱位：8、安全转运病人：四肢骨折应妥善固定再搬动，疑有脊柱骨折，以平托法或滚动法将病人轻放、平卧于硬板床上；胸部损伤重者，宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利于健侧呼吸。搬运时头部朝后，与运行方向相反，避免脑缺血死亡及方便观察，保证有效输液，给予止痛镇静，预防休克。（二）维持有效循环血量1、止血2、体位：血压不稳者取平卧或“V”体位。3、建立静脉输液通道和输液（2~3路）。4、监测生命体征：并作好记录。经积极抗休克仍不能维持血压时，须在抗休克同时作好手术准备。（三）缓解疼痛1、制动：骨与关节损伤时加以固定和制动可减轻疼痛刺激。2、体位：多取平卧位。抬高患肢有利于静脉血回流、减轻肿胀和疼痛3、镇静、止痛：遵医嘱合理使用镇静、止痛药物，注意观察病情变化和药物的不良反应（四）妥善护理伤口和促进组织修复1、开放性伤口的护理（1）清创术前准备：①告知：②适当的体位并固定肢体；③准备物品；④协助医师处理伤口（2）体位和制动：①抬高患肢②固定和制动（非创伤部位可适当活动，伤肢关节应置于功能位）。（3）创面观察与处理：①肉芽组织是否健康，有无水肿、感染或高出创面等，配合医生进行相应处理。②保持引流通畅，注意观察放置引流物的伤口引流是否通畅和有效。2、闭合性损伤病人的护理（1）局部冷或热敷：闭合性损伤24小时内予以局部冷敷，24小时后改用热敷。（2）观察全身和局部情况的变化：（生命体征、有无血气胸、腹内脏器破裂等）（五）协助病人功能锻炼病情稳定后，早期活动和进行功能锻炼，以预防发生关节僵硬和肌萎缩等功能性并发症。（六）并发症的观察和护理1、伤处出血：指意外损伤后48小时内发生的继发性出血。（1）表现：敷料是否被血液渗透和引流液的性质,病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等表现。（2）处理：若发现异常应及时报告医师，并立即建立静脉输液通道，以备快速输液、交叉配血试验等处理。2、伤口感染：多见于开放性损伤的病人。（1）表现：伤口出现红、肿、热、痛、体温升高、脉速，白细胞计数明显增高等（2）处理：早期局部理疗和全身应用抗菌药物等促进炎症吸收。已形成脓肿：则应协助医师做脓肿切开引流术并留脓液作细菌培养和药敏试验3、挤压综合征：重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧，引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变（1）表现：伤肢高度肿胀苍白、休克、肾功能不全。（2）处理：①早期禁止按摩、热敷和抬高患肢；②协助切开减压，清除坏死组织。③遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人作好相应护理。Ⅲ小结：（2分钟）致伤因素作用于机体，引起组织破坏和功能障碍统称为损伤。机体损伤后其局部临床表现为疼痛、局部肿胀、功能障碍、伤口或创面等及发热、生命体征等全身表现，损伤时急救原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。Ⅳ复习参考题：1、何谓损伤？损伤的临床表现？2、现场急救原则？注意事项？第二节烧伤一、概念烧伤(Burn)是热力、光源、电流、化学物质、放射线等作用于人体所引起的损害。二、病理（6分钟）热力达52OC持1分钟；68OC1秒钟即可致皮肤全层烧伤。皮肤损伤后，影响调节体温、体液、泌汗、感觉和合成维生素D等功能。病理过程分三期：（一）急性渗出期（休克期）：伤后渗出开始，2~3小时最快，8小时达高峰，48小时稳定并开始回收。（二）感染期：①48小时开始液体回收（带入细菌）；②伤后2~3周的溶痂期；③1~2月后的恢复期（消耗↑抵抗力差）。（三）修复期：烧伤深度不同；愈合时间长短不一。三、临床表现和诊断（14分钟）（一）烧伤面积估计1、中国九分法(11个+1)部位占成人体表%儿童体表%发部3头颈面部39╳19+(12-年龄)颈部3双手5双上肢双前臂69╳2双上臂7躯干前13躯干躯干后139╳3会阴1双臀5双下肢双足79╳5+19╳5+1-(12-年龄)双小腿13双大腿212、手掌法（二）烧伤深度估计（三度四分法）Ⅰ度红斑浅Ⅱ水疱大、疱皮薄、基底潮红深Ⅱ水疱小、疱皮厚、基底苍白Ⅲ度焦痂、革化（三）烧伤严重程度：深度轻度中度重度特重成人Ⅱ≤9％10～29％30～49％＞50％Ⅲ＜10％10～19％＞20％小儿Ⅱ≤5％6～15％16～25％＞25％Ⅲ＜5％6～10％＞10％四、治疗原则：（16分钟）休克期─抗休克、保护创面感染期─抗感染、正确处理创面恢复期─防止瘢痕挛缩、恢复功能（一）现场急救：1、灭火、迅速脱离火源；2、抢救生命；3、通畅气道4、保护创面和保暖5、其他：注意有无复合伤（大出血、开放气胸、骨折）纠正低血容量镇静止痛6、尽快转送（二）烧伤的治疗：一）全身●抗休克、1、补液：①种类（晶体、胶体、水份）、②补液量24小时量＝（Ⅱ、Ⅲ）×kg×1.5+基础水量*成人1.5儿童1.8婴儿2.0*晶、胶体液分配:中、重度2:1特重度1:1*基础水量:成人2000儿童60-80/kg婴儿100/kg③输液方法：先快后慢先晶后胶维持尿量稳定血压。2、镇静止痛：鲁米那、杜冷丁等●抗感染●维持营养二）局部●清创:清洁消毒(分清创面内外)Ⅰ度红斑─高渗盐水浸泡、Ⅱ度水泡未破─小泡不必处理大泡穿刺抽液破泡剪除泡皮Ⅲ度焦痂─先涂碘伏、分期切痂植皮*●包扎、暴露、半暴露*（见下表）●早期维持功能位后期加强功能煅炼*切痂植皮：一期或分期切痂取皮（全层、中厚层，同体、异体、异种）植皮（点状、邮票状、大块）表四：包扎、暴露、半暴露的适应证名称适应证方法包扎适于四肢浅表烧伤内放置油沙布、复盖3-5小面积烧伤需转送cm厚敷料小儿患者、躁动者暴露适于大面积烧伤置于无菌烧伤病房或普面部、会阴、臀部通病房加盖纱（便于观察烧伤及创面需喷药者节省敷料）半暴露适于感染创面1％新霉素或1‰呋南西林液湿敷,水肿利害用2-3％高渗盐水,绿脓杆菌用1％醋酸液或4％硼酸液湿敷护理【护理评估】（4分钟）（一）伤后评估1、受伤史2、伤情评估休克期：呼吸功能、血容量、烧伤面积和深度、伤情分类。感染期：创面和全身感染、应激性溃疡、肠麻痹、急性胃扩张等。修复期：注意营养状况、运动功能。3、心理和社会支持状况认知程度、心理承受程度、家属心理、经济状况。（二）治疗后评估1、康复状况2、功能状态眼睑、口唇、颈部、手足。3、心理和认知状况4、预