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创伤急救中南大学湘雅医院李小刚病例患者，男性，68岁。因车祸致胸部疼痛、左小腿畸形、出血1小时入院。体查：神志清楚，痛苦病容，R24次/分，P105次/分、BP120/85mmHg。左侧胸廓压痛，双侧呼吸音对称；上腹部轻压痛，无肌紧张；左小腿中段畸形，有8cm不规则伤口伴出血。血常规WBC12×109/L，N87%，Hb102g/L，X线片示左侧多发肋骨骨折，左肺挫伤伴胸腔积液，左胫腓骨中段骨折；左小腹腔穿刺抽得不凝固血液。问题：应如何诊断和紧急处理？多发伤概念同一机械性致伤因素作用下，机体有两个或两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生创伤，且至少有一处损伤是致命的。创伤是当今全球性的大问题。2000年全球500万死亡美国150万人/每年住院我国多发伤的流行病学特点：①青壮年多，2/3；②已婚者多，2/3；③农业者及城镇工人多；④文化程度低；⑤男性多；⑥夏季多，12—20点高发。伤情分析多发伤不是各种损伤部位简单相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤。临床特点1．创伤部位多，伤情复杂2．应激反应重，死亡率高3．容易漏诊和误诊4．休克发生率高5．早期发生严重低氧血症6．感染发生率高7．易发生多器官功能障碍8．处理上的矛盾和困难死亡的3个高峰时段1、伤后即刻2、伤后早期1～3天3、伤后中晚期三大死因大出血严重颅脑损伤脓毒血症/MODS辅助检查三大常规血：生化检查、凝血功能、血气分析ECG超声X线片CT、MRI、DSA腹腔穿刺其他：腹腔镜急救创伤救治体系建设与模式选择一体化创伤救治模式院前急救原则1、立即撤离危险场地2、迅速评估伤情按照CRASHPLAN程序3、及时正确的现场复苏与抢救。4、快速运输中的监护。CRASHPLAN程序Cardiac心脏Respiratory呼吸Abdomen腹部Spine脊髓Head头颅Pelvis骨盆Limb四肢Arteries动脉Nerves神经院内急救原则液体复苏再次伤情评估损伤部位的处理ICU/EICU监护治疗急诊处理流程VIPC急救程序1．V（Ventilation）气道的通畅2．I（Infusion）迅速建立静脉通路3．P（Pulsation）心泵功能的监测4．C（Controlbleeding）控制出血颅脑外伤机制直接暴力：对冲伤间接暴力：易忽略伤情判断的原则⑴掌握伤情基线：①意识状态；②生命体征；③眼部征象；④运动障碍；⑤感觉障碍；⑥小脑体征；⑦头部检查；⑧脑脊液漏；⑨眼底情况；⑩合并损伤⑵损伤机制分析：①加速性或减速性损伤；②着力点；③骨折线⑶伤情轻重分类：轻、中、重急救处理急救现场保护生命转运保持侧卧位；头部制动；保持与医院联系手术治疗开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血肿或颅脑外伤引起的并发症非手术治疗生命支持和器官功能支持胸外伤特点常见、紧急、危险病理生理呼吸功能紊乱通气功能、换气功能循环功能障碍失血、心包压增高、浮动胸壁和开放性气胸、心脏损伤、呼吸功能紊乱急救处理原则1、恢复胸壁的正常形态和运动2、补充血容量与抗休克3、呼吸道管理与呼吸支持4、及时处理开放性和张力性气胸5、及时处理心脏压塞6、不要延误抢救时机7、手术治疗腹部外伤单纯腹壁损伤—症状与临床不相符实质性脏器损伤—失血表现空腔脏器损伤—腹膜炎诊断1、有无内脏损伤2、什么内脏损伤3、是否有多发伤腹腔间隔室综合征(ACS)腹腔内压力(IAP)≥10mmHg。IAP升高到使腹腔内脏器血流受阻、器官组织功能和活力受到威胁时，即形成腹腔间隔室综合征。通过机械压迫及压力传导引起心、肺、肝、肾、胃肠、中枢神经系统等多个系统器官功能障碍。连续监测膀胱内压有助于早期诊断。液体复苏及器官功能维护有助于本症的预防和治疗；腹腔减压术是本症最为重要的治疗方法。急诊处理围手术期处理手术治疗肠道菌群的重建损伤控制性手术损伤控制性手术采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和分期手术处理非致命性创伤；目的是：①救命、保全伤肢；②控制污染;避免生理潜能进行性耗竭；③为计划确定性手术赢得时机。脊柱外伤分类1、部分损伤：稳定型、不稳定型2、完全损伤损伤机制1、直接暴力2、间接暴力3、肌肉拉力4、病理型骨折临床特征1、一般症状2、神经症状3、其他症状影像学检查X线—骨折周围及局部特征；CT—涉及椎管、特殊部位脊椎；MRI—脊髓损伤处理治疗原则单纯骨折：按一般原则多数需闭合方法复位和固定重度不稳定者需开放性手术脊髓损伤者，着重于脊髓功能恢复与重建预防及治疗并发症：肺、泌尿系感染、压疮、静脉血栓积极康复治疗病案解析1、典型的多发伤2、腹穿有血提示内脏损伤，尤应注意脾破裂3、优先处理胸外伤，再处理腹内脏器损伤，其次处理开放性骨折4、原则：全面评估，抓住要害，不忘预测THEEND！