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创伤性休克凝血障碍治疗进展山东省中医院ICU内容一、严重创伤失血性休克的定义创伤性大出血指24小时出血量大于或等于1个血容量(bloodvolumes)或3小时出血量大于或等于0.5个血容量。2007:严重创伤出血的处——欧洲指南失血性休克分级：Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。引言•容量复苏——救治重点；•2008年美国指南——早期大量等渗晶体液；•胶体液VS晶体液？？•近年研究发现——积极容量复苏→死亡率→凝血功能障碍or难以控制的出血。对创伤性凝血障碍（TIC）的认识•创伤患者早期凝血障碍的发生率为25％～30％,甚至高达60%；•合并颅脑损伤者发病率更高，且与创伤或低血压程度相关；•凝血功能障碍是创伤性休克（Traumaticshock，TS）早期体内的必然反应―→休克恶化；•凝血障碍原因及机制不够详尽——多因素有关。FloccardB，Injury，2012，43(1)：26—32．对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望小结内容休克导致凝血障碍的机制•出血消耗——PLT、Fib、其他凝血因子；•血液稀释；•体温降低•酸中毒•低钙血症；•贫血或纤溶亢进………中华危重症医学杂志(电子版).2012.(03)休克导致凝血障碍的机制•体温降低①体温（T）每降低1℃凝血因子活性（FC）下降10％，当T33℃,FC降低50%;②T34℃时PLT功能显著下降。•酸中毒——PH≤7.0时，FC降低50-59%；低体温与酸中毒——协同凝血抑制作用；“出血—凝血障碍—出血”恶性循环。但却仍难以解释部分患者在创伤性休休克早期即出现凝血障碍！Injury.2014.45(5):910-5.休克导致凝血障碍的机制创伤性休克并发的炎症反应内皮功能受损蛋白C（PC）受体表达↑↑血浆PCAPC快速抗凝及纤维蛋白溶解AnnLabMed.2013January;33(1):8-13.对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望小结内容诊断标准•一般标准：PT、APTT和INR1.5倍标准值；•PT和APTT可作为创伤死亡风险的独立预测因子；•局限性：耗时长，难以反映复杂临床状态下的凝血情况，难以早期对创伤性凝血障碍作确定性诊断；•有无早期（创伤6h）监测指标或方法？诊断标准早期诊断指标：血栓弹力图（TEG）旋转式血栓弹力计（ROTEM）凝血与血小板分析仪（Sonoclot）AnesthAnalg.2008.106(5):1366-75.诊断标准•ROTEM检测全血粘度，当5min时血块幅度＜36mm，并有凝血时间和血块形成时间延长，可作出急性创伤性凝血障碍的诊断•TEG和ROTEM是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纤维蛋白溶解强度及凝血酶生成速度AnesthAnalg.2008.106(5):1366-75.对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望小结内容如何预防损伤控制性复苏（DCR）低血压性复苏（Hypotensiveresuscitation）输液限制性复苏（Fluidrestrictionresuscitation）止血性复苏（Haemostaticresuscitation）大量输血协议（MassiveTransfusionProtocols，MTP）如何预防——血压控制传统的创伤性休克复苏方法与风险传统的创伤性休克复苏方法：(1)发现休克患者后，立即开通至少2个大的液体复苏通道；(2)大容量快速输液，目标是使血压恢复到正常水平(收缩压100mmHg)；(3)持续复苏，一直出血得到有效控制；(4)在休克初步纠正后，再转运或进行其他处理(包括手术)。但在出血未被控制的情况下，经典复苏可以引发下述问题，并增加预后风险：(1)较高的血压加剧出血；(2)较高的血压冲开已形成的血栓；(3)高容量使血液稀释，降低氧输送和凝血物质，进一步加剧缺氧和凝血障碍；(4)高容量导致低温，并与酸中毒、凝血病构成“死亡三角”。如何预防——血压控制•MAP：60？90？（mmHg）•动物实验：45or50mmHg生存率明显降低；80mmHg出血量明显增加；60与70mmHg无明显差异。60mmHg可考虑作为低血压复苏的目标血压。•欧洲复苏指南：无颅脑创伤患者，SAP80-100mmHg，达标后根据容量及组织灌注情况调整。JCritCare.2014.29(2):313.e1-5如何预防——液体使用Bayer等在脓毒性休克模型中复苏目标：MAP＞70mmHg、ScvO2＜70％、CVP＞8mmHg，血乳酸＜2.2mmol/L作为休克逆转指标；比较对象：羟乙基淀粉液、明胶液或晶体液；结论：脓毒性休克采用晶体液复苏似乎预后更好。17,200多例创伤性休克救治的回顾性分析显示：凝血障碍的发生率随静脉输液量的增加而增加；2000mL(40％)，3000mL(50％)，4000mL(70％);是否能采用液体限制性复苏策略呢？如何预防——限制液体使用307例创伤性失血休克患者术中液体复苏回顾性分析示：血压目标：失血控制前控制SBP≈90mmHg；比较：标准组（3152±1491mL）【晶体液，下同】限制组（8931±3831mL）（P＜0.001）RBC、FFP和PLT输注量无差别；术中死亡率：标准组32％；限制组9%；总体死亡率亦然。在创伤性休克复苏中应用大剂量晶体液使整体存活率下降，因此复苏时应尽量减少晶体液输入。CritCare.2014.20(4):366-72.如何预防——大量输血协议（MTP）主要内容：•休克复苏早期按1∶1输注液体与血制品；•RBC、FFP和PLT也按一定的比例输注；•明显改善凝血障碍和减少后续失血；•改善预后尤其是远期生存率？？Injury.2014.45(9):1301-6.如何预防——大量输血协议（MTP）主要内容：RBC：FFP：PLT=？？尚无一致意见；MTP最常使用的RBC∶FFP∶PLT=1∶1∶1；FFP∶RBC＞1∶1～2为高比例、＜1∶1～2者为低比例输注。JAMASurg.2013.148(3):239-44;discussion245.对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望小结内容如何防治——大量输血早期输注FFP•风险：并发ARDS；•2003年Hirshberg等FFP∶RBC=2∶3；PLT∶RBC=8∶10；•Sperry等观察一组（415例）创伤性休克患者：12h内输注RBC≥8单位6h给予1∶1输液与血液制品FFP：RBC=1∶1.5早期及30天死亡率明显降低JTraumaAcuteCareSurg.2012.72(4):821-7.如何防治——及时纠正Fib及PLT不足•每1单位FFP仅含0.5克Fib；•当血浆Fib低于1g/L时可同时应用冷沉淀纠正；•推荐：普通病人:PLT50×109/L，复合创伤严重出血或合并颅脑创伤:100×109/L;•库存PLT缺陷:高亲和性血栓受体的表达减弱，使其形成血栓的能力降低；•RBC：FFP：PLT=1∶1∶1→→→60％活性。能否考虑应用全血呢？如何防治——新鲜全血应用优势：采出时间短，凝血因子、PLT等含量高，无血细胞破坏成分；缺点：炎症反应→ARDS→MOF.新鲜全血可以提高24h生存率，但对30天的远期生存率与应用库血无明显差异。MedJArmedForcesIndia.2014.70(2):163-9.如何防治——应用抗纤溶药物•继发性纤容亢进在创伤早期即出现；•应用抗纤溶药物有助于降低纤溶活性、减少失血•推荐：氨甲环酸；•目前尚未完全清楚此类药物的效益到底有多大，需进一步大样本多中心研究。如何防治——凝血酶原复合物及重组活化因子Ⅶ凝血酶原复合物（PCC）的优势：易存储、容积小、给药快、无血型特异性;重组活化因子Ⅶ因子（rⅦa）——rⅦa与有功能的PLT形成稳定的血凝块，且不受低体温的影响，但酸中毒pH＜7.1时可减弱其活性。如何防治——凝血酶原复合物及重组活化因子Ⅶ•Simpson等对29篇相关研究的文献分析:应用PCC及rⅦa对死亡率无不同影响;血栓形成事件风险较大；•欧洲指南应用指征：①钝挫伤患者大量失血常规处理后仍未改善者；②不主张rⅦa用于外伤出血或作为MTP的一部分使用。如何防治——保持正常体温和内环境稳定切记：机体保温(37.0-37.5℃)；给输入液体加温(37.0℃);监测动脉血气;维持血液pH和电解质在正常水平.对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望小结内容存在的问题及展望•FFP∶RBC=1∶1.5or1∶2比较发现两组的早期及30天死亡率未见明显不同;•干预力度的增加与生存预后未得到预期改善的原因何在？创伤的严重程度、患者初始凝血状况以及MTP的启动时机；缺乏明确的凝血目标指引.存在的问题及展望•Lucas等对手术中大量失血的患者复苏：目标：恢复并维持正常凝血功能。监测：CT（凝血时间）、PT、APTT、TT（凝血酶时间）、血浆Fib、FⅤ以及FⅧ；治疗：调整FFP∶RBC的输注比例；•术中和术毕时检测凝血功能基本维持在正常范围，以氧合指数为指标的肺功能也维持接近正常。通过密切监测的凝血指标为导向的凝血制品应用将可能是MTP今后的发展方向。AnesthAnalg.2013.对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望小结内容小结①创伤性休克容量复苏过程中常伴有凝血障碍的发生；②凝血异常机制包括：体温降低、酸中毒、低钙、贫血、纤溶亢进以及APC的过度表达有关；③诊断以“PT、APTT和INR”来预测，血栓弹力图（TEG）、旋转式血栓弹力计（ROTEM）以及凝血与血小板分析仪（Sonoclot）等更能早期诊断；④“损伤控制性复苏（DCR）”、“低血压性复苏（HPR）”、“输液限制性复苏（FRR）”、“止血性复苏（HR）”以及“大量输血协议（MTP）”等治疗理念；⑤凝血功能监测与目标指引的重要性。ThankYou电话：(0531)68616861网址：西院区：济南市文化西路42号东院区：济南市经十路16369号