创伤性凝血病-.

全球每年超过500万患者因多发创伤死亡，其中多发创伤性大出血及创伤性凝血病是导致患者死亡的主要原因。据统计，多发性创伤的患者中三分之一存在创伤性凝血病。概念:严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病。诊断标准：1、实验室标准（其中任一项）PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s2、临床表现：活跃性/潜在性出血及需血液制品、替代治疗过程。BritishNationalBloodTransfusionServiceAmericanCollegeofPathologists(英国国家输血服务美国病理学院)1994年指南近年来,人们认识到凝血病在创伤早期起着非常巨大的作用,也是降低创伤死亡率的关键。有关专家在2006年发起“针对创伤大出血的教育努力”(eductionalinitiativeoncriticalbleedingintrauma,EICBT)的国际行动,以提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。2013提出“阻止出血的战役（STOP）”，更新《多发创伤的出凝血管理欧洲指南》。长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。对于入院时发生凝血病的创伤患者，其ICU和总的住院时间延长，更易发生急性肺损伤、急性肾损伤和多脏器功能衰竭。凝血病在创伤早期起着非常巨大的作用，因此，尽早诊断和积极处理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低创伤死亡率的关键。和传统的观念不同,现在认为创伤性凝血病是多种因素共同作用的结果,涉及损伤严重度、失血、凝血底物消耗、纤溶、低体温、低钙血症、酸中毒、机体对创伤及后续治疗的反应等等。具体的机制包括以下6点。1）组织损伤是创伤性凝血病发生的基础2）休克是创伤早期发生凝血病的重要原因3）血液稀释4）低体温5)酸中毒6)炎症反应2.1组织损伤是创伤性凝血病发生的基础创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细胞损伤，激活凝血进程。此外受损的内皮细胞，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。2.2休克是创伤早期发生凝血病的重要原因在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，导致机体抗凝活性增强。在一组208例患者的前瞻性研究中，那些损伤程度虽然严重但没有休克者大多未表现有凝血病。2.3血液稀释创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移，后续的大量液体复苏都导致凝血因子稀释。2.4低体温低温主要是抑制血小板的激活和聚集。相关研究表明，只有在32℃以下的低温时，才会较明显地降低凝血因子的活性。2.5酸中毒代谢性酸中毒在创伤患者中很常见，它可以抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。2.6炎症反应炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调节蛋白－蛋白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生。大出血和凝血病在严重创伤患者中非常普遍,往往进展为“致死性三联征”,具有很高的死亡率。早期重视高危因素的识别，特别是对损伤严重、重型颅脑损伤、休克、活动性大出血、预期会接受大量输血的伤员。1.凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PT、PTT、TT、纤维蛋白原、血小板计数、D二聚体、纤维蛋白降解产物(PDP)等等,根据病情必要时每2～4h重复检查。2.Vincent等人进行的一项前瞻性研究【3】发现，血lac浓度对于预测失血性休克患者的预后及判断液体反应性是早期而客观的指标，因此应动态监测lac水平的变化，且应早期使血lac达到正常范围。3.作为判断酸中毒的指标，动脉或外周静脉血的BE值是预测失血性休克患者病死率的潜在的独立危险因素。故2013多发创伤的出凝血管理欧洲指南推荐血lac或BE值作为监测创伤性失血及失血性休克严重程度的重要指标。同时应注意体温监测。实验室检查通常需要20～60min，不能及时反映活动性出血患者的真实状况。通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。且这些体外试验的温度、pH值、血小板水平与体内环境不同，也不能真实反映体内的凝血功能。通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，并不能反映它们的功能状况。血栓弹力图（TEG）能够反映全血的凝血和纤溶水平，还出现床旁使用的可靠仪器，与传统的凝血三项比，TEG能更早地检测到凝血指标的变化（节省了30-60分钟），但TEG还未能成为常规的检测项目。以往认为作为纤溶指标，D-二聚体有助于判断患者是否存在进行性出血。但有研究表明，D二聚体对于创伤后或术后患者预测的阳性率仅有1.8%。随着对创伤性凝血病认识的加深，近年来在相应的处理上也较以往更为积极，并提出了“损伤控制复苏（damagecontrolresuscitation,DCR）”的概念。DCR的主要内容包括：①允许性低血压复苏②识别和预防低体温；③纠正酸中毒；④早期立即纠正凝血病。用尽可能少的液体将患者血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平。指南推荐，对于未合并脑损伤的创伤患者，最初收缩压的水平应控制在80-90mmHg，并尽早进行止血，止血控制后再进行积极的容量复苏。但应注意对于合并颅脑或脊髓损伤的患者低容量复苏是禁忌的，因为充分的液体复苏对于保证中枢系统的组织氧供是非常重要的。指南推荐，对于合并失血性休克的严重颅脑损伤（GCS≤8分）患者，平均动脉压应维持在80mmHg以上。指南推荐，早期采取措施减少热量损耗，注意对低体温患者保暖以维持体温正常。但应注意，对于合并颅脑损伤的患者，指南建议创伤性脑损伤患者的体温应维持在33-35℃，至少48h。强调积极病因处理及容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血及心脏的收缩输入碳酸氢钠后可以产生CO2,增加呼吸负荷。1.创伤早期的凝血病主要表现为以纤溶为主导。因此对于进行性出血或有显著出血风险的患者应尽早抗纤溶治疗。指南推荐，创伤后3h内给予氨甲环酸，负荷剂量1g，10min输注，接下来8h给予1g持续静点2.血制品的输注1）对于创伤大失血患者不宜过量输注红细胞悬液,指南推荐血红蛋白达到的目标值为7-9g/dl。最近的研究表明患者过量输血可能增加病死率及并发症发生率。2）血浆对于大量失血的患者应早期给予新鲜血浆或灭活血浆，若无大量失血的患者应避免输注血浆。3）对于创伤患者，一般维持血小板水平在50×109/l以上研究数据表明，血小板小于50×109/l或纤维蛋白原小于0.5g/l是预测微血管发生出血风险的敏感指标。但对于存在进行性出血或合并创伤性脑损伤的患者，血小板应维持在100×109/l以上。警惕创伤急性期凝血病后继发的高凝状态和血栓形成。早期的一项研究发现，入院时存在凝血病是创伤患者发生静脉血栓的独立预测因子，因而必须高度关注此类患者后期并发静脉血栓和肺栓塞的危险。指南推荐可考虑应用间歇式充气压迫装置或弹力袜等物理手段预防静脉血栓。若出血已控制，推荐24h内应用药物（普通肝素或低分子肝素）预防下肢静脉血栓的形成。但不推荐使用下腔静脉过滤网预防血栓。