创伤性迟发性颅内血肿.

创伤性迟发性颅内血肿（Deleyecltraumaticcraniocerebralhamatama）中南大学湘雅二医院胡守兴[概念]1977年French和Dublin，根据头颅CT扫描提出了外伤性迟发性脑内血肿（Delayecltraumaticinlracerebralhanaatoma）•这个概念：即头部创伤后，首次头部CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查始出现脑内血肿者；或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿。•后来20多年来有不少学者报道外伤性迟发性血肿，不只局限于脑内，而且单独出现在硬膜外后称为DEDH，后有文献报导出现在硬膜下及脑室内。显然均为创伤性，迟发性，可在颅内不同部位出现血肿，故可概括在一起称为创伤性迟发性颅内血肿。故今天以此概念来进行讨论。[类型]外伤性迟发性颅内血肿分为：•硬膜外；•硬膜下；•脑内及脑室内。以脑内最多，硬膜外多见，硬膜下血肿，脑室内少见。[发生率]•占颅脑外伤病人的百分比：1977年为1.37~7.4%，1980年达9~10%，1989年第9届国际神经外科会议统计为9~25%。近年来统计为30%。占外伤性颅内血肿病人的7%~10.5%。•外伤性迟发性颅内血肿以脑内血肿最为多见，约占50%~64%；迟发性硬膜外血肿约占5%~22%，而硬膜下，脑室内较少见。•发生率高的原因：（1）CT机普及和头部CT的广泛应用。（2）头部外伤早期CT检查，以及动态CT观察的观念加强，（3）术后发生率高，其中有一部分与不规范的手术有关。[发病机制]外伤性迟发性颅内血肿的病因与发病机理，目前尚无一致意见，但主要论点：（一）创伤后脑组织学改变是主要因素组织学改变即：脑挫裂伤，血管痉挛，外伤性动脉瘤。（二）外伤后脑的病理生理学改变是促发因素•如伤后出现DIC（全身性凝血功能障碍）；•手术减压脑实质内压力降低；•静脉压升高；•低血压低血氧症致脑缺血；•损伤区释放酸性副产物使血管软化，扩张坏死，血管破裂所致。（三）颅内压动力学的改变外伤性迟发性硬膜外血肿（DEDH）伤后未及时出现血肿的原因：主要与脑水肿、高颅压及原有的颅内压发挥填塞效应有关。当血肿清除后即失去堵塞效应，或手术操作中骨与骨之间、骨与硬膜之间再移位。导致迟发性硬膜外血肿。（四）医源性的诱发因素•过度换气；•早期大剂量脱水剂的使用；•低血容量性休克、低血压；•严重的脑脊漏或脑室外引流，使颅内压降低；•外科减压术中手术操作使骨折再移位导致DEDH。[临床特点]（1）脑内血肿多见减速性损伤，硬膜外血肿多见于加速性冲击伤所致。（2）脑内血肿常发生在中老人，硬膜外血肿年轻人多见。（3）发生于伤后3h~7d内，以48~72小时多见（占67%~93%），硬膜外血肿在减压术后24h为发病高峰。（4）脑内血肿易产生原有脑挫裂伤部位，清除血肿的对侧。硬膜外血肿易发生在额颞，颞及颞顶部占85.4%，多见于原发伤着力点或对冲部位的骨折部位。顶枕部，小脑少见。（5）伤后或术后病程中有缺O2，失血性休克低血压，消化道出血致低血压。（6）常见于严重脑脊液漏或脑室外引流，过度换气或强力脱水的病例。（7）迟发性脑内血肿发现不及时死亡率高达25~55%。[诊断]外伤性迟发性颅内血肿确诊主要是靠头颅CT复查：（1）颅脑损伤，有脑挫裂伤、有骨折者建议伤后24h、48h、72h应行头部CT动态检查列为常规检查。（2）有条件单位对有脑损伤无血肿的伤者进行ICP监测，目前将ICP标准：•正常（2kpa），•轻度增高（2~2.7kpa），•中度增高（2.8~5.3kpa），•重度增高（5.3pa）。ICP进行性升高时，排除呼吸道梗阻、躁动、体位不当等因素，不应单纯认为是脑水肿，应想到颅内迟发性血肿，及时复查头部CT。（3）颅脑外伤患者有以下情况之一应及时进行CT扫描，及时手术探查：①伤后3~5天内或术后有进行性意识障碍，出现新的局限性神经定位体征和局限性癫痫者。②颅内血肿成功清除后，或去骨瓣减压后，骨窗压力仍然很高，临床症状无改善或改善后又恶化者。③颅脑多发复合伤，有内出血、低血压、曾输大量血及液体，血压稳定后意识未见明显好转者。④伤后经积极有效治疗，病情无改变或进一步恶化，特别有过度换气，脑脊液漏或脑室外引流，强力脱水者。⑤有颅骨骨折的病人，首次CT检查未发现颅内病变，但病情无改善者。⑥CT平扫发现中线移位，脑室移位难以用脑水肿解释者，应进行CT增强扫描，防止遗漏等密度血肿。[治疗]发现迟发性颅内血肿，根据：•临床表现，•CT所见，•ICP监测，综合分析，决定立即手术或非手术观察治疗。（1）手术治疗①指征：•临床症状：意识障碍GCS≤12分，有神经定位体征，出现局灶性癫痫者。•颅内压增高ICP≥2.7kpa•CT显示幕上血肿量≥30ml，幕下≥10ml，中线结构移位≥10mm②手术方法：一般采用单纯血肿清除术。如术前有脑疝，血肿清除后，脑肿胀明显，需行硬膜减张缝合，去骨瓣减压术。（2）非手术治疗：•伤者临床症状无明显意识障碍GCS12分，无明显神经定位体征。•ICP2.7kpa；•CT显示血肿量：幕上20ml，幕下10ml，中线移位10mm，在严密观察下，定期复查CT下采用非手术治疗。一旦病情恶化，血肿扩大，应及时开颅清除血肿。[预后]外伤性迟发性颅内血肿病死率，病残率较高，国内外文献报告不一：•早期硬膜外血肿，国外Miol报告42%（10/24），Wai氏报告为20%，国内天津史绩黎报告为13.1%。•脑内血肿：早期为44~71%。近10年报告为25~55%。以上病死率相差较大，因为外伤性迟发性颅内血肿，影响予后的因素较多。（1）原发性颅脑外伤轻重程度（2）发现迟发性血肿时间的早晚，手术是否及时。（3）迟发性血肿量的大小，颅内压的高低，脑水肿轻重程度。（4）有无脑疝。[注意事项]从外伤性迟发性颅内血肿病因，发病机制分析，我们在重型颅脑外伤病人的救治过程中，尽量减少，避免一些医源性因素：（1）在ICP不增高的情况下，颅脑外伤患者，避免使用持续的过度换气（Paco2≤25mmHg）。（避免造成脑血流量减少，脑灌注量下降造成脑缺血，引起迟发性血肿）。（2）首次CT仅发现颅骨骨折或少量硬膜外血肿，或少量蛛网膜下腔出血（SAH），轻度脑挫伤，无明显脑水肿，在伤后24小时，不用或少用甘露醇类强力脱水剂。（3）有条件单位，对重型颅脑外伤者，早期行ICP监测下用药，可早期及时发现迟发血肿。（4）颅脑合并多处创伤，及时纠正低血压，防治休克。保持正常颅压。（5）防治严重脑脊液漏，行脑室外引流应采用可控性引流装置。（6）在基层单位，行颅脑手术应由专业医师操作。操作要求规范化，防止减压过急，或远处骨折移位。•总之，按颅脑外伤救治规范化处理伤情，加强ICP监测，注意病情观察，早期发现迟发血肿，及时手术，可减少病死率及病残率。典型病历及CT所见病例性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后1男37岁汽车撞伤头额部左额粉碎性骨折双额硬膜下血肿（少量）右额脑挫裂伤缺氧低血压8天右额脑内血肿延髓出血手术清除血肿呼吸兴奋剂呼吸机辅助痊愈病例性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后2男35岁汽车撞压伤双额顶枕撞伤颅骨多发性骨折左额、顶硬膜外、下血肿（少量）低血压低血氧症呼吸暂停3天右额颞部巨大硬膜外血肿中线结构移位脑室受压手术清除右额颞硬膜外血肿去骨并减压痊愈病例性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后3男15岁水泥板砸伤头顶枕部双额顶凹陷性骨折脑实质无异常所见中线居中脑室无受压休克15天左额叶脑内巨大血种脑室受压中线结构移位左额叶脑内血肿清除术死亡病例性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后4女36岁汽车撞伤顶枕部左颞枕部脑内血肿脑室受压凝血机制障碍低血压12小时右额顶部多发性脑内血肿脑室受压脑干结构环池不清再次血肿清除术偏瘫病例性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后5女52岁汽车撞伤顶枕部左枕骨骨折左额枕部脑挫裂伤脑干损伤左额颞硬膜下血肿消化道出血7天左小脑血肿脑干受压脑干损害后颅窝血肿清除术死亡病例性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后6男30岁汽车撞伤顶枕部双额颞脑挫裂伤伴硬下血肿消化道出血7天左额极脑内血肿左颞极血肿清除术痊愈病例性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后7男44岁汽车翻车撞伤额头部左额颞部可见条状低密度区中线居中脑室大小形态正常发热30天增强扫描：左额颞顶枕巨大硬膜下血肿左侧脑室受压中线结构偏移手术钻孔引流术血肿量300ml痊愈病例性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后8男5岁头部摔伤顶枕部X线片CT扫描正常5天左额颞及中颅高底硕外血肿开颅血肿清除术痊愈