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2020/1/51创伤急诊医学教研室何发明2011.7.23甬温线特别重大铁路交通事故，死亡40人，200人受伤2020/1/522012年8月26日凌晨陕西省延安市境内发生的特大交通事故共造成36人遇难。2020/1/532012年8月20日，重庆市合川区路段发生一两车碰撞的交通事故，事故造成12人死亡1人受伤。2020/1/542020/1/552020/1/56热压伤2020/1/57撕脱伤2020/1/58压榨伤2020/1/592020/1/510主要内容•概述•创伤的病理生理•创伤的愈合•临床表现及诊断•创伤的评估•创伤的处理定义•创伤是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤（广义）。•创伤是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍（狭义）。2020/1/511分类•按致伤因素分类烧伤冷伤挤压伤刃器伤火器伤冲击伤爆震伤毒剂伤核放射伤复合伤（多种因素所致）2020/1/5122020/1/513•按伤后皮肤完整性分类开放伤（皮肤破损）擦伤、撕裂伤、刺伤、轧伤、切割伤、砍伤等。根据伤道类型再分为：贯通伤：既有入口又有出口者盲管伤：只有入口没有出口者切线伤：致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽状损伤反跳伤：入口和出口在同一点闭合伤（皮肤保持完整无开放性伤口）挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折以及闭合性内脏伤等。2020/1/5142020/1/515•按受伤部位分类颅脑伤颌面伤颈部伤胸（背）部伤腹（腰）部伤骨盆伤脊柱脊髓伤四肢伤2020/1/516•按伤情轻重分类（批量伤员）轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但可坚持工作，无生命危险，或只需要小手术者，伤员标记卡为绿色。中等伤主要是广泛软组织伤，上下肢开放性骨折，肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤，丧失作业能力和生活能力需要手术，但一般无生命危险。伤员标记卡为黄色。2020/1/5172020/1/518重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。如因窒息、心跳呼吸骤停、大出血和休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者，伤员标记卡为红色。2020/1/519主要内容•概述•创伤的病理生理•创伤的愈合•临床表现及诊断•创伤的评估•创伤的处理2020/1/520•创伤后机体迅速产生局部和全身性防御反应，维持机体自身内环境的稳定。轻微创伤以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短。严重创伤局部反应重，全身反应明显且持续时间长。局部反应创伤性炎症反应充血---血管扩张渗出---白细胞（中性粒细胞、巨噬细胞）、纤维蛋白原—纤维蛋白(填充)细胞增生---成纤维细胞、肌纤维细胞、血管内皮细胞、其他细胞。创伤性炎症有利于创伤修复。炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈。2020/1/5212020/1/522全身反应•创伤性全身反应是致伤因素作用于机体后引起的一系列神经内分泌活动增强，并由此引发的各种功能和代谢改变的过程。是一种非特异性应激反应。神经内分泌系统变化•疼痛、失血、失液等—下丘脑-垂体－肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴被激活——大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素释出。•血容量减少——肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活。2020/1/523代谢变化创伤后机体总体上处于一种分解代谢状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加、尿素氮排出增加（负氮平衡）水、电解质代谢紊乱（水、钠潴留，钾排出增多，钙、磷代谢异常）。2020/1/524免疫系统变化创伤可影响机体的免疫系统，出现免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面。2020/1/5252020/1/526主要内容•概述•创伤的病理生理•创伤的愈合•临床表现•创伤的诊断•创伤的处理2020/1/526组织修复和创伤愈合（一）组织修复的基本过程•局部炎症反应阶段：在创伤后立即发生，常可持续3－5天。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解。目的是清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。2020/1/527•细胞增生分化和肉芽组织生成阶段：成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质（主要为胶原）和形成新生血管，并共同构成肉芽组织。2020/1/528•组织塑形阶段：主要包括胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等。2020/1/529（二）创伤愈合的类型一期愈合（原发愈合）组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿和坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。2020/1/530二期愈合（疤痕愈合）以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复。多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。2020/1/531（三）不利于愈合的因素•感染•有异物或失活组织多•血液循环障碍•组织不能连接如骨折制动不够；伤口裂隙过大、有死腔；组织层次对合不良等。2020/1/532•全身性因素（1）营养不良（2）药物影响（3）免疫力低下疾病的影响2020/1/5332020/1/534主要内容•概述•创伤的病理生理•创伤的愈合•临床表现及诊断•创伤的评估•创伤的处理2020/1/534临床表现•局部表现：疼痛、肿胀、伤口、创面、运动障碍、器官功能障碍。•全身表现：体温变化、循环和呼吸、尿量、体重及其他改变。2020/1/535•并发症：（1）感染：常见。（2）休克早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚至发生感染性休克。（3）脂肪栓塞综合征2020/1/536（4）应激性溃疡（5）凝血功能障碍（6）器官功能障碍急性肾功能衰竭、ARDS、心脏和肝功能损害等。2020/1/537诊断•询问受伤史（1）受伤的情况了解致伤原因可明确创伤类型、性质和程度。了解受伤的时间和地点，以及受伤时的体位等。2020/1/538（2）伤后表现及其演变过程神经系统损伤：有无意识丧失、持续时间及肢体瘫痪情况胸部损伤：是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等。2020/1/539腹部损伤：最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质及疼痛的范围扩大等情况。伤后的处理情况：包括现场急救、所用药物及采取的措施等，如使用止血带时间。2020/1/540（3）伤前情况是否饮酒，了解有无相关疾病如高血压、糖尿病、肝硬化、尿毒症、血液病等，是否长期使用糖皮质激素？2020/1/541•体格检查•辅助检查（1）实验室检查（2）穿刺和导管检查（3）影像学检查2020/1/5422020/1/543主要内容•概述•创伤的病理生理•创伤的愈合•临床表现及诊断•创伤的评估•创伤的处理2020/1/543创伤的评估•及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。•常用的评估方法有：格拉斯歌昏迷评分（GCS）、创伤评分（TS）、GRAMS评分、修订创伤评分（RTS）、急性创伤指数（ATI）、简明创伤定级法评分（AIS）、Hannover多发伤评分（HPTS）、损伤严重度评分（ISS）、创伤及损伤严重度评分（TRISS）等。2020/1/544创伤评分（traumascore,TS）•ChampionHR于1981年首次提出，最初目的是用于战场伤员分类。•计分方法：以格拉斯哥昏迷评分（GCS）为基础，结合心血管和呼吸来进行评定的方法。除GCS总分以外，尚包括：①呼吸频率（respiratoryrate,RR）为15秒内呼吸次数乘以4；②呼吸幅度（respiratoryexpansion,RE）：浅为胸部呼吸运动或换气明显减弱；困难为辅助肌肉或肋间肌均有收缩③收缩期血压（systolicbloodpressure,SBP）④毛细血管充盈情况（capillaryrefilling,CR）：回流正常为压前额或唇粘膜后2秒内再充盈，超过2秒为迟缓。将5项积分相加为创伤评分。分类项目程度记分总分A呼吸频率（次/min)10-24425-35335210100A=B呼吸困难无1有0B=C收缩期血压（kPa)1249.33～12.0036.67～9.2026.671测不到0C=D毛细血管再充盈正常2迟缓1无0D=E昏迷评分（GCS）14～15511～1348～1035～723～41E=•TS总分=A+B+C+D+E•TS的意义：TS的总分为16分，分值越低，伤情越重。TS为14～16分者，生理变化小，存活率高（96%）。TS为1～3分，生理变化大，死亡率高（96%)。TS为4～13分，生理变化显著，抢救效果亦显著•常以TS12分作为重伤的标准。TS的灵敏度为63%～85%，特异性75～99%，准确度为98.7%。•TS在不同程度上依据伤后生理指标的改变来反应创伤的严重程度，主要在院前起到事故现场急救和拣送作用。•但由于TS仅使用生理参数，未使用解剖学因素，未考虑病人年龄及伤前的健康状况，因而不能区分少数严重的创伤。CRAMS评分•CRAMS记分法由GormicanSP于1980年提出，采用循环、呼吸、腹部、运动和语言其5个参数，按轻、中、重度异常分别赋值2、1和0分，CRAMS总分值为五个项目相加的总和。CRAMS评分记分项目210循环毛细血管充盈正常毛细血管充盈迟缓无毛细血管充盈收缩压≥100mmHg或收缩压在≤100mmHg或收缩压≤100mmHg呼吸正常费力、浅或R35次/min无自主呼吸胸腹均无触痛胸或腹部有触痛梿枷胸、板状腹或深的胸腹穿透伤运动正常（能按指令做动作）只对疼痛刺激有反应无反应言语正常（对答问题）言语错乱、语无伦次发音听不懂或不能发音•CRAMS总分为10分，9～10分为轻度；7～8分为重度；≤6分为极重度。灵敏度为83%～91.7%，特异性为49.9%～89.9%。•1985年ClemmerTP等又对其进行了修正，使其准确度更高。CRAMS分值越低，死亡率越高。分值≥7分属轻伤，死亡率0.15%，≤6分为重伤，死亡率为62%，重伤者应该转送I级创伤中心，而轻伤者则可转II和III级创伤中心。•修订后的CRAMS简便易用，将生理指标和解剖部位相结合，是国内院前创伤评分体系中应用最多的方法。KilbergL等使用其来预测创伤结局，认为≤4分的重伤患者如果被送往I级创伤中心，则生存率明显增加。主要内容•概述•创伤的病理生理•创伤的愈合•临床表现及诊断•创伤的评估•创伤的处理2020/1/554创伤患者抢救的原则•生命支持•维持生命同时明确损伤及并发症•充分止血•防止进一步脑干及脊髓损伤•预防并发症2020/1/555早期抢救的模式程序•3个阶段院前急救、院内救治、康复治疗•3个要素通讯网络、交通运输系统、抢救治疗专业组•3个环节急诊室、手术室、ICU•4位一体院前急救、急诊科、手术室、ICU的模式。2020/1/556•现代创伤救治的主要目的：降低死亡率减少并发症、后遗症•早期救命第一、治伤第二“三边原则”：边抢险、边急救、边诊断2020/1/557•基础创伤生命支持basictraumalifesupport,BTLS•高级创伤生命支持advancedtraumalifesupport,ATLS•后期生命支持：复苏和复苏后的加强治疗，防止继续损害•延续抢救治疗：个体化综合治疗——始终连续贯穿在整个救治过程中2020/1/558快速有序•急救有效性：急救反应时间标志：5min急救成功率•时间节点10min控制可控制的出血、控制气道30min有效的干预、控制休克1h开始确定性救命手术2020/1/55910min“白金十分钟”(EP10Memergencyplatinum10mins)1994年Shomaker时间理念、高标准减少和避免心脏停搏在紧急事件发生的最初10min时间，是急救处置的关键，在期间进行急救，可大大缩短抢救时间、提高抢救成功率。2020/1/560•10m