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创伤总论上海健康医学院附属浦东新区人民医院创伤----急救目的要求：1、熟悉创伤概念、分类和创伤后人体的病理生理变化及修复过程。2、掌握创伤的诊断、急救和处理原则。3、掌握各种软组织损伤的临床特点和处理方法。4、掌握清创、止血、缝合、包扎、搬运、一、什么是创伤?(概念)创伤有广义和狭义之分：广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。创伤的基本概念多发伤的定义为同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。必须符合以下3点：1）为同一致伤因素2）两个或两个以上解剖部位3）每个部位损伤即使单独存在也较严重56创伤的基本概念复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及爆炸时冲击波引起的冲击伤。7创伤的基本概念多处伤由同一致伤因素造成人体一个解剖部位的两处以上的损伤称为多处伤。1）同一致伤因素2）一个解剖部位3）两处以上的损伤8创伤的基本概念联合伤：(unitedinjuries)指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。二、创伤的分类有哪些?（一）按致伤因素分类可分为烧烫伤、冷冻伤、挤压伤、冲击伤、火器伤，核放射伤、等。[创伤的分类]（二）按受伤部位分类1.可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、和四肢损伤等。2.组织器官。[创伤的分类]（三）按有无伤口分类1.闭合性2.开放性又可以据伤道类型再分为贯通伤（既有入口又有出口者)、盲管伤（只有入口，没有出口者)、切线伤（致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽状损伤)、反跳伤（入口和出口在同一点)。一般而言开放伤容易发生伤口感染，但某些闭合伤也可造成严重感染如肠破裂。（四）按病理改变分类1.挫伤2.扭伤3.脱位4.挤压伤5.擦伤6.刺伤7.切伤8.火器伤9.撕脱伤10.挫裂伤（四）按病理改变分类1.挫伤2.扭伤3.脱位4.挤压伤5.擦伤6.刺伤7.切伤8.火器伤9.撕脱伤10.挫裂伤手背切割伤热压伤撕脱伤膝部火器伤压榨伤三、病理改变（一）局部反应----创伤性炎症：充血---血管扩张渗出---白细胞（中性粒细胞、巨噬细胞）、纤维蛋白原—纤维蛋白(填充)细胞增生---成纤维细胞、成肌纤维细胞、血管内皮细胞、其他细胞。创伤性炎症有利于创伤修复。炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈。[病理改变]（二）全身反应1.应激效应促肾上腺皮质激素ACTH）、抗利尿激素（ADH）、肾素-血管加压素-醛固酮、儿茶酚胺、生长激素（GH）、胰高糖素、甲状腺素等释出增多：创伤—失血、失液—血容量下降—感受器—中枢神经系统—交感系统—血流再分布—低灌注—乏氧代谢—酸中毒、休克；2.代谢变化糖原分解、蛋白质和脂肪的分解都加速3.免疫系统紊乱四.创伤的临床表现有哪些?1.局部：疼痛、肿胀、伤口、创面、运动障碍、器官功能障碍。2.全身表现：体温变化、循环和呼吸、尿量、体重、其他3.并发症：（1）感染：常见（2）损伤性休克失血、失液、神经系统受强烈刺激、大量血管活性物质释放（3）急性肾功能衰竭缺血、血红蛋白和肌红蛋白的毒害作用（4）ARDS肺循环障碍、肺水肿（5）胃肠并发症应激性溃疡、腹胀、呕吐五、创伤愈合（修复）（一）组织修复过程1.纤维蛋白充填2.细胞增生（肉芽组织）3.组织塑形创伤愈合（修复）（二）不利愈合的因素是1.感染2.有异物或失活组织多3.血液循环障碍4.组织不能连接如骨折制动不够；伤口裂隙过大、有死腔；组织层次对合不良等。5.全身性因素（1）营养不良（2）药物影响（3）免疫力低下疾病的影响（三）创伤愈合类型1.一期愈合（原发愈合）组织修复以本来细胞为主2.二期愈合（疤痕愈合）组织修复以纤维组织为主30六创伤的诊断创伤的诊断：确定部位、性质、程度、全身改变及并发症。询问病史：致伤原因、伤后症状及演变伤后处理、既往健康状况查体：生命体征、根据病史有重点检查、开放损伤的检查。辅助检查：化验室检查、影相学检查穿刺、导管、中心静脉压测定31创伤的诊断检查创伤的注意事项：•发现情况危重，（窒息、大出血等）应立即抢救。•检查轻柔、快捷，不要加重损伤。•重视症状明显部位，同时寻找隐蔽损伤。•接收多名患者时，不能忽视无声息者。•诊断不明者应密切观查。32格拉斯格评分项目动作程度得分睁眼反应（Eyeopening）E自发的4呼唤后3刺痛后2无反应1语言反应(Verbalresponse)V回答正确5回答错乱4词语不清3只能发音2无反应133格拉斯格评分运动反应(Motorresponse)M按指令动作6刺痛时定位5刺痛时躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2无反应1七、作为医师,下列病人如何进行处理?男性，35岁，骑自行车与汽车相撞后昏迷15分钟您赶到现场，您如何进行急救?（一）现场急救原则：首先是判断和处理心跳呼吸骤停、窒息、严重出血、开放性气胸、张力性气胸；其次是抗休克和固定骨折等。查体：神志不清,面色苍白，口唇青紫,呼吸促,BP80/60mmHg，脉搏110次/分，有前胸见大片挫伤,局部有反常呼吸运动,呼吸音减弱，腹稍胀,腹腔穿刺抽出不凝血,最有可能诊断是什么？如何处理？病例分析创伤的处理1.心肺复苏2.解除窒息3.止血4.固定骨折和伤肢5.其他特殊创伤的急救（1）开放性气胸（2）张力性气胸（3）连枷胸（多根多处肋骨骨折）重症创伤的急救现场初步处理气道：Airway头偏向一侧呼吸：Breathing口对口或面罩给氧循环：Circulation胸外挤压按摩制止外出血，抬高患肢骨折：制动外固定内脏脱出:覆盖包扎急诊室处理:吸痰、气管切开气管插管接呼吸机输血输液、除颤、强心针开胸按压大出血可加压包扎或填压止血[伤口分类]一、清洁伤口：双氧水、盐水冲洗、缝合二、沾染伤口：变污染为清洁即清创术三、感染伤口：引流和肉芽形成手外伤—沾染伤口脓肿切开—感染伤口[清创术是如何进行的?]一、清创步骤1.麻醉2.清洗伤肢3.伤口周围消毒4.伤口组织的处理5.伤口缝合二、手术注意事项一定顺序,由浅至深,消灭死腔,保护神经血管,尽量保留游离骨片,骨折、神经、肌腱尽量一期修复。三、术后处理应用TAT、抗感染、换敷料、伤口缝线的拆除创伤病人死亡“高峰期”第一死亡高峰：伤后1h内50%是院前急救的难点多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤,心脏、主动脉或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等第二死亡高峰：伤后2～4h30%院前急救的重点多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血危重多发伤后第一个小时称为“黄金1小时”头10分钟又是决定性的时间——“白金10分钟”危重伤员：呼吸心跳骤停、深昏迷、严重休克、大出血、血气胸严重呼吸困难者→立即抢救！重伤员：脑外伤、内脏损伤、骨盆骨折、脊柱骨折伴截瘫、开放骨折、大面积烧伤或严重软组织损伤、挤压伤→尽快手术并预防感染、破伤风、坏疽、挤压综合征等。轻伤员：一般软组织损伤→现场处理后可参加一线抢救。创伤伤员的检伤分类2、止血指压法压迫包扎法填塞法止血带法：标明时间阻断血流时间1个小时或每隔1小时放松1--2分钟避免止血带勒伤皮肤止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/3交界处止血出血的临床表现头昏、眼花、面色苍白、出冷汗、四肢发凉、呼吸急迫、口唇紫绀、心慌等，重者休克。止血出血特点：动脉鲜红喷射危险大静脉暗红涌出可压迫止血毛细鲜红渗出危险小出血种类：外出血自创口流出、可见、易辨别易发现内出血体腔内出血，据临床表现及体征来诊断。血胸、血腹出血量判断：＜5%可自行代偿＞20%面色苍白肢体湿冷早期休克＞40%面色青紫脉搏快弱测不到血压可导致死亡出血止血方法1.一般止血法2.指压止血法3.填塞止血法4.抬高肢体止血法5.强屈关节止血法6.止血带止血法止血方法一般止血法创口小、出血少，生理盐水冲洗，消毒纱布+绷带包扎。可就地取材，干净布料、覆盖或填塞伤口中。指压止血法以拇指压迫出血管的上端（近心端）、压闭血管，阻断血流（现场急救、短时间）常见指压止血法上颞动脉耳前对着下颌关节中面动脉下颌角处左右两侧下颈动脉颈根部气管外侧搏动的血管向后向内常见指压止血法1、锁骨下动脉锁骨上凹处向下向后2、肱动脉肱二头肌内侧3、肘动脉肘关节前摸到搏动的血管加压4、桡、尺动脉双手拇指压迫桡尺动脉搏动（脉搏处）常见指压止血法1和2、股动脉大腿根部中间屈曲外展外旋向髋关节加压3、腘动脉腘窝处双手拇指4、胫动脉紧握踝关节，拇指及四指分别压迫胫前及胫后动脉面部出血颞部出血颈部出血腋窝和肩部出血前臂出血手掌和手背出血大腿出血足部出血强屈关节止血法肢体关节弯曲处加垫绷带环形或8字形包扎痛苦大，不作首选止血带止血法用于四肢较大血管出血，加压包扎或指压不能有效止血时(作为最后方法)类型气囊止血带橡皮管、橡皮带布带或绷带等有弹性无弹性－止血带止血法方法肢体抬高2分钟局部加衬垫叠层加压至不出血部位上臂上1/3，大腿上2/3，前臂及小腿无效注意点伤口上方近伤口处松紧合适至不出血即可放松1/2~1min/h（毁损肢体可不松）明显标记（时间及部位）严禁用铁丝、电线、绳索等作为止血带迅速转运气囊止血带效果好，但需专用设备，现场不易准备。止血带止血法方法肢体抬高2分钟局部加衬垫叠层加压至不出血部位上臂上1/3，大腿上2/3，前臂及小腿无效注意点伤口上方近伤口处松紧合适至不出血即可放松1/2~1min/h（毁损肢体可不松）明显标记（时间及部位）严禁用铁丝、电线、绳索等作为止血带迅速转运气囊止血带效果好，但需专用设备，现场不易准备。填塞止血法（加压包扎）创口填塞纱布或棉垫绷带或三角巾等包扎用于小动、静脉和毛细血管出血抬高肢体止血法不可靠、效果不佳仅作临时用包扎材料绷带、三角巾和多头带就地取材（毛巾、包袱、衣服等）绷带包扎法1、环形绷带包扎法伤处环绕数周，全层层叠，用于胸腹和四肢等粗的部位2、螺旋绷带包扎法螺旋上升，每一周压住前一周的1/3～2/3，粗细相差不多处掌握“三点一走行”：绷带的起点、止点、着力点（多在伤处）和走行方向顺序绷带包扎法3、螺旋返折法环形法固定一端，螺旋法包扎，每圈反折，拉紧，适用粗细不匀处，小腿、前臂。绷带包扎法4、8字法一圈向上一圈向下，下圈在正面与前圈相交，压盖前圈1/2，适用肘、踝、肩、膝绷带包扎法5、回返绷带包扎法从中央开始，来回反折，环形包扎固定，适用头及肢体残端三角巾包扎法可折成条带状、燕尾巾、连双燕尾巾等形状制作简单使用方便容易掌握包扎面积大三角巾包扎法1、三角巾头顶部包扎法底边的正中放在眉间上部，顶角拉到枕后，将两底边角经耳上拉到枕后交叉，两底角再经耳上缘向前拉紧到额部打结，最后将顶角向上反折嵌入底边或用安全针固定三角巾包扎法2、头部风帽式包扎法三角巾顶角打结，套住前额，底边中间打结放在枕后，然后将底边两端拉紧向外返折，再绕到前面交叉，将下颌包住，最后绕到颈后打结三角巾包扎法3、三角巾面部面具式包扎法三角巾顶角打结，套住下颌，底边拉向头后，底角向后上拉紧，然后左右交叉压住底边，再经两耳上方绕到前额后拉紧打结，包扎完后在眼、鼻、口处提起布巾剪洞口三角巾包扎法4、胸、背部包扎法底边在下，贴于胸前，底角拉向后侧于背部打结，顶角绕一侧肩上向后，以连接带和底角结再打结三角巾包扎法5、燕尾三角巾包扎肩部三角巾包扎法6、三角巾包扎下腹部三角巾包扎法7、三角巾包扎臀和下腹部（1）三角巾包扎法7、三角巾包扎臀部（2）三角巾包扎法7、三角巾包扎臀部（3）三角巾包扎法8、三角巾包扎上肢（1）三角巾包扎法8、三角巾包扎上肢（2）三角巾包扎法9、三角巾包扎手、足固定目的避免进一步损伤减轻疼痛便于搬运固定材料各种夹板外固定架就地取材伤员胸壁和健肢担架绷带（布带、衣服等）真空夹板充气夹板充气夹板脊柱固定其它固定设备头部固定器长背板其它固定设备现