创伤救治的现代外科理念和策略.

创伤救治的现代外科理念和策略2015.06一、序言•现代创伤是年轻生命的主要杀手，随着社会的现代化、交通事业的高速化，以及人们在运动方面日益增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤、塌方、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂。•严重的灾难事故、自然灾害、公共安全事件造成的意外损伤已成为人类伤残、死亡的主要原因之一。•严重创伤涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂，初诊误诊、误治率高12%至15%。多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。有关资料表明，美国在越南11年战争中死亡14.3万人，而同期因车祸等创伤死亡总数高达280万人。也就是说，创伤死亡人数是战争死亡人数的20倍。在各级医疗机构中，几乎所有的急诊和外科系统的医生经常遇见这在患者，要进行诊断和治疗，而大量的临床现象证明：早期创伤的正确诊断和治疗是减少伤残和死亡的关键。因此，必须抓住早期处理这一环节，争取做到准确、及时、合理、有效，避免因诊治不当而使病情恶化，遗留永远性的残废和造成死亡。一、序言•威胁生命的损伤，伤后最初60分是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和转运又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后，应争分夺秒作出伤情估计，制定出严重创伤合理的救治方案。•如何提高创伤救治水平，是当前急诊外科领域的突出的问题，时间就是生命，急救就是分秒必争，而急诊救治方法选择是否及时得当，有赖于伤情的评估和初诊是否准确，有赖于医生能否掌握正确的诊治方法，也有赖于急诊外科医生采取和选择快速有效的救治手段和方法。二、定义•严重创伤、多处伤、复合伤、多发伤，凡具备下面两条以上者，可定为多发伤。•1、头颅：颅骨骨折、颅内血肿伴昏迷、脑挫内伤，纵膈、心脏、大血管、气管、膈肌损伤。•2、颈部伤：颈椎骨折、颈部伤伴大血管损伤及伴血肿。•3、胸部伤：多发性肋骨骨折、血气胸，肺挫伤，纵膈、心脏、大血管、肺挫伤，纵隔、心脏、大血管、气管、膈肌损伤。•4、腹部伤：腹腔内出血、腹腔内脏损伤、腹膜后大血肿。•5、泌尿生殖系统损伤：肾脏、膀胱、子宫、阴道等损伤。•6、骨盆骨折•7、脊柱骨折伴神经系统损伤。•8、上肢损伤：肩胛骨折、前臂骨折和上臂骨折，手外伤以及关节脱位。•9、下肢损伤：髋部骨折、膝部骨折、足部骨折与关节脱位、长骨干骨折。三、特点•多发伤病理生理特点：1，机体应激反应强烈；2、免疫功能紊乱；3、高代谢、高分解状态；4、休克发生率高；5、容易继发感染；容易发生MODS。•临床特点：1多发伤全身反应重、病情变化迅速、伤情复杂•2：误诊和误治率高；误诊、误治的主要原因•（1）未按多发伤抢救程序进行重要检查；•（2）伤者伴意识障碍，受伤机理了解不清；•（3）收入专科病房后未能进一步作系统检查；•（4）开放伤和闭合伤同时存在。•（5）临床医生专业局限，长期从事专科工作，在处理多发伤时，易于专注其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。•（6）被表面伤所左右，疏忽了隐蔽、深在的严重的创伤；仅注意局部，未注意局部创伤可能造成的全身并发症；•（7）闭合伤或内脏伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，稍不注意亦易于漏诊。漏诊部位：多为骨关节损伤，最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤，多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救机会。3、创伤处理重点：易发生矛盾•多发伤处理顺序矛盾，多发伤约有半数以上需要进行手术治疗，先处理威胁生命的伤情。严重多发伤常需要外科手术处理--------处理不当。4、伤口并发症、感染率高•机体防御出能力下降，伤口污染严重，监测及治疗应用各种导管多，创伤感染所导致的多发伤伤病员死亡，占全部后期死亡的78%。各种并发症的总发生率为2.5%，其中感染发生率为10%，多脏器衰竭发率为6.3%。四、理念•1、损伤控制与损伤控制外科•2、损伤控制性手术（DCO）1、损伤控制与损伤控制外科•损伤控制（DC）与损伤控制外科（DCS）理念应用于极端状态创伤病人的综合治疗，是近年来提高严重多发伤抢救成功率的有效尝试之一。•初步概念：创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人。多发伤病人的手术顾虑：多发伤病人手术时，经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。损伤控制性手术（DCO）•既不同于常规手术，也不同于一般急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，包括采用简便、可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤治疗模式。•DCO目的：1、是救命、保全伤肢；2、控制污染；3、避免生理潜能进行性耗竭；4、为计划分期性手术赢得时机。2、损伤控制性手术（DCO）•2.1严重创伤的病理生理和实施损伤控制性手术的必要性•现代创伤外科，创伤动能巨大、多发伤发生率高；严重多发伤伤情复杂，患者生理潜能耗竭严重，表现出严重多发伤致命性大出血生理潜能耗竭死亡三角。•代谢性酸中毒：低体温：凝血机制紊乱。•外科医师，尤其是急诊创伤外科医师，面对生理潜能耗竭状态的严重多发伤，若对其严重性缺乏充分认识，进行一期广泛切除毁损组织，重建修复组织器官无疑给患者残存生理潜能“雪上加霜”；虽然积极充分补充体液，包括血液及血液制品；应用广谱抗生素、血管活性药物、类固醇激素、胃肠道分泌抑制剂、营养支持、膜肺等人工器官的强有力支持，结果是花费巨资，延长ICU/住院时间，最终患者仍然将死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭（MODS）。因此，实施应急性急救手术才是明知的对策。•2.2濒死严重多发伤患者送到急诊科机会增加•2.3严重多发伤患者出现严重生理潜能耗竭实施紧急救治3、损伤控制性手术的适应证•大多数严重多发伤可按常规手术方式处理，并不需要采取DCO-复苏-计划再手术模式处理。只有少数患者生理潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和重建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超过患者生理潜能极限，必须采取DCO处理模式。应急手术处理模式，适应证不同于一般创伤手术适应证。与常规手术相比，DCO处理模式有逻辑含义差异，如纱布填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端阻止消化液溢出污染、关腹、关胸等，以及术后医疗护理处置上的差异。•因此严重多发伤DCO适应证的选择很难，通常取决于以下几方面：•环境因素、生理潜能、创伤类型。五、策略•1、严重创伤处理三个基本理念•（1）避免再损伤和伤势恶化。（2）暂时控制与分期处理。（3）积极完全纠正或控制伤情发展。•2、严重创伤处理原则：•（1）紧急快速！（2）就近就急！（3）平稳转送！（4）多科协作！五、策略•3、损伤控制性手术（DCO）的主要步骤•严重创伤患者的急救，应从事发现场开始，由院前急救人员实施，包括给严重患者保温。患者到达急诊室后，更应给予积极的保温，对明显抵体温的患者，还应静脉输入温热的液体和血液。在复苏初期即应决定做DCO，较在术中决定采用这一方案要好。•3.1控制出血•3.2控制污染，胃、小肠破裂修补•3.3简易关胸、腹或暂时关闭胸、腹腔五、策略•4.DCO术后监护治疗与处理•严重创伤患者DCO完成后应立即送入急诊ICU或外科ICU处理。其主要任务为：•（1）恢复血容量，维持血流动力学稳定；•（2）复温；•（3）纠正凝血机制紊乱；•（4）纠正代谢性酸中毒；•（5）确定性手术（计划再手术）。六、应对•现场处置！首诊急救！选择方案！损伤控制！重症监护！确定手术！•包括三个不同的阶段和步骤：•第一、首先采用快速临时的措施控制出血与污染；•第二、其次在ICU进行致死性三联征的进一步纠正；•第三、最后进行有计划的再次手术，给予损伤组织器官以确定性的修复。•创伤复苏“新的黄金一小时”•认为“黄金一小时”的概念应该被理解成进行创伤复苏的最快速度及有效性，其最终目的是缩短损伤发生至进行手术之间的窗口时间，更恰当的是指在手术室里的创伤病人出现生理极限致死性三联征之前的一段时间。•在对活动性出血的创伤病人行DCO期间从有机会获救治到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过60--90minVIPCO方案•多发伤的抢救程序和计划是：VIPCO方案：•V保持呼吸道畅通及充分通气•I输液、输血扩充血容量及细胞外液•P对心泵功能的监测•C紧急控制明显或隐蔽出血•O确定手术治疗•选择传统的修复手术还是选择DCO？•重度体温不升（33C度）或重度酸中毒；或中心体温低于35.5度；临床上为防止严重体温不升和凝血障碍迅速终止手术时；直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时；因严重的内脏水肿不能关闭胸腹腔时。实施DCO的关键•实施DCO的关键（1）：•概念上：把外科手术看作是复苏过程中整体中的一个部分，而不是本身的一个终结，并认为严重创伤的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复这种努力换来的。•实施DCO的关键（2）：•策略上：所有针对创伤病人治疗的措施应符合DCO概念及外科逻辑。•实施DCO的关键（3）：•组织上：成功的DCO治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治疗组在行DCO手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新性创伤外科救治方案要有独特见解。••谢谢！