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安徽省肿瘤医院麻醉科病例讨论创伤病人的麻醉指导老师：陈兰仁主任张伯康住院总安徽省肿瘤医院麻醉科病例病史资料男，38岁；“车祸致多发伤术后半月余”入院。诊断:车祸致多发伤脾切除回肠部分切除胸外伤左大腿创伤性截肢感染大出血11月1日急诊在全麻下行“左大腿创伤性截肢感染大出血探查术”入室：意识不清，血压在去甲肾维持下120/70mmHg左右、P135bpm、体温低。安徽省肿瘤医院麻醉科病例TextinhereTextinhere麻醉经过•入手术室后桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺置管；•麻醉方式：快诱导经口明视气管插管（7.5）+静吸复合全麻。•麻醉诱导：舒芬10ug，顺阿10mg，氢考100mg。•行桡动脉穿刺置管测压。血气：PH7.31、Hb51g/L、HCT15%。麻醉维持：丙泊酚120mg/h，瑞芬0.6mg/h，右美泵入。去甲肾维持血压。安徽省肿瘤医院麻醉科病例•术中发现为股动脉分支感染、破裂出血，予游离缝扎止血。•术中输RBC4U、FFP400ml，晶体1700ml、代血浆500ml，尿量1000ml，出血约900ml。•术后复查血气：PH7.36、Hb51g/L、HCT15%。•病人呼吸、意识恢复，带管送回ICU.•术后第二天拔管。安徽省肿瘤医院麻醉科手术过程安徽省肿瘤医院麻醉科手术过程安徽省肿瘤医院麻醉科思考1.严重创伤病人的麻醉2.不足安徽省肿瘤医院麻醉科严重创伤病人的病情特点•病情紧急•病情严重•病情复杂•疼痛剧烈•饱胃安徽省肿瘤医院麻醉科严重创伤病人的麻醉处理特点•对麻醉药物耐受差•难以配合局部麻醉•麻醉药物作用时间明显延长•难以避免误吸•常伴有不同程度的脱水，酸中毒•常需支持循环功能安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉前病史获取1、病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐匿性损伤2、了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史3、虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了解胃内容物性质4、注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉前检诊•同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查•意识状态（GCS）•瞳孔对光反应•肢体运动•未插管病人应评估气管插管的困难程度•注意是否存在颈椎骨折及是否固定•是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞•失血量评估（根据生命体征）•血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、ECG、颈椎X线等安徽省肿瘤医院麻醉科伤情估计1.外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况2.出血程度：大概的出血量。3.一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。4.合并存在的疾病：麻醉手术的危险与病人潜在的疾病有关，合并其他疾病越多的患者死亡率越高，尤其是合并心血管、神经和血液病等。安徽省肿瘤医院麻醉科不同程度失血引起的生命体征改变≤15%15～30%30～40%≥40%心率＜100＞120＞120＞140收缩压正常正常下降下降脉压正常或增加下降下降下降毛细血管充盈时间正常延长延长或消失消失呼吸频率14～2020～3030～40＞35尿量(ml/h)3020～305～15无尿意识状态焦虑更加焦虑焦虑、错乱错乱到昏睡安徽省肿瘤医院麻醉科紧急处理主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静脉穿刺置管及其他麻醉前准备等。安徽省肿瘤医院麻醉科气道处理创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可能性很大。首先考虑的是避免缺氧。许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气道等。安徽省肿瘤医院麻醉科气管插管术•需要立即行气管插管的适应症–GCS9的头部创伤病人–休克–气道阻塞–需要镇静的躁动病人–全麻病人–胸部创伤伴低血容量时–复苏后低氧血症–心跳骤停安徽省肿瘤医院麻醉科插管时应注意以下问题1.正使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人•对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸并发症的比例更高2.正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸•面罩通气时避免气体进入胃内安徽省肿瘤医院麻醉科插管时应注意以下问题3.非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃复安插管前0.5~1h前静注•提高胃内pH，减少胃容量4.平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误吸的最好方法3.喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一4.下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法。由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管镜通常不能使用安徽省肿瘤医院麻醉科插管时应注意以下问题7.气管切开是建立气道的最后途径•穿透伤导致的口底毁损•喉或颈部气管破裂8.训练有素的麻醉医师可以减少气管切开的数量，不得已时也可经环甲膜使用针状或气管切开导管建立气道，最大程度地减少创伤安徽省肿瘤医院麻醉科循环管理•创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，这也是造成生理紊乱的主要原因，纠正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸衰竭同时处理。安徽省肿瘤医院麻醉科容量复苏及其要解决的三个问题•一、恢复有效循环血容量；•二、维持血液携带氧的功能；•三、维持正常止血功能。安徽省肿瘤医院麻醉科创伤病人的监测项目无创基本ECG（HR），NBP，R，T，SaO2,EtCO2(趋势图）备选麻醉药浓度和呼吸气体监测有创尿量监测（Foley导尿管），ABP，CVP，TEE置入肺动脉导管的适应证大量出血既往有心脏疾患多发伤或或复合伤监测氧供氧耗颅脑损伤患者液体管理安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉选择•区域阻滞麻醉有其特殊的吸引力，但通常只适用于单一肢体的创伤–优点：对心血管功能影响较小，避免了建立气道可能的困难–缺点：不能耐受长时间手术，阻滞效果不理想时需要用静脉药安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉选择•椎管内麻醉•椎管内麻醉对人体的影响与麻醉范围有关。原则上讲，在休克好转前，循环不稳定，有意识障碍，呼吸困难或凝血功能差的病人，禁用椎管内麻醉。对病情较轻，术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的椎管内阻滞仍可考虑，麻醉平面不应该超过T5，应该谨慎从事，分次小剂量给药，严格控制麻醉范围，若循环变化明显，应立即改麻醉方法。术中松止血带时应特别注意。安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉选择–全身麻醉是多发伤病人的第一选择•严重创伤病人需要气管插管和呼吸支持•长时间手术过程中病人不能始终安静合作•不会影响出血引起的代偿机制安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉计划1.选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高的药物•小剂量的依托米酯、舒芬太尼•肌松药的剂量通常并不减少2.通常静脉应用极小剂量的药物就能达到需要的药效•血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位的药物浓度增加•肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉计划3.药物禁忌氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损害、烧伤急性期4.检查并联接好麻醉设备安徽省肿瘤医院麻醉科术中常见问题1.手术时间长–多发伤手术时间往往较长，需要麻醉医师制定长时间的麻醉计划–麻醉医师应将手术室作为ICU调整病人的内环境（如电解质、酸碱平衡等）2.低温温度与创伤评分成反比所有非手术区域皮肤应覆盖保持室温在22℃以上，输入液体加温，吸入气体加温、湿化、体腔温盐水灌洗等安徽省肿瘤医院麻醉科术中常见问题3.大量输血•稀释性血小板减少，凝血时间延长，短暂的钙离子浓度凝血障碍可补充凝血因子、维持正常体温补充由于枸橼酸螯合作用导致的离子钙浓度下降，但应当有离子钙浓度监测证实4.颌面部损伤•气道困难，常需直接喉镜或纤支镜插管•常常难以面罩供氧通气、合并脑、颈髓损伤，因此气管切开是最安全的插管途径•由于颌面部手术后面部长需内固定或敷料包扎，应防止气管导管脱出安徽省肿瘤医院麻醉科术中常见问题5.恶性高热疼痛、骨折等可以在没有使用麻醉药的情况下触发恶性高热，手术室应备好充足的丹曲洛林6.热损伤烧伤：静脉通道建立困难，水电失衡，非去机化肌松药需要量增加，体热散失7.缺氧气胸？脂肪栓塞综合证？8.心跳停止创伤后由于心肌挫伤和失血性休克所造成的心跳骤停难以预测由于有效灌注降低所造成的心跳骤停通常已有全身其他器官的缺血改变深低温通常是心跳停止的预兆，同时也可能是大片心肌细胞坏死和心跳骤停的原因安徽省肿瘤医院麻醉科麻醉后管理•1.拔管时机病人清醒又不能耐受导管，生命征平稳，可拔管，送回病房。•2.带管送ICU安徽省肿瘤医院麻醉科术后并发症•1.急性呼吸窘迫综合症；•2.急性肾功能衰竭；•3.感染和多器官衰竭。安徽省肿瘤医院麻醉科不足1.病情评估不全面；2.对出现的并发症，未及时对症处理。安徽省肿瘤医院麻醉科ThankYou!