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创伤患者的营养支持2014年5月10日21:52这是东部创伤协会发布关于创伤患者营养支持的一个指南，我认为，国内对创伤的救治以及现状还没有认识清楚，似乎对创伤的救治没有达到应有的重视。对创伤救治缺乏标准的治疗规范，为了规范国内同行对创伤救治尤其是营养的支持方面有更进一步的了解，我对该指南进行了翻译，以供大家共同学习。1.营养途径Level1对于伴有钝性或者开放性腹部损伤的患者，如果可能的话，尽可能采用肠内营养，因为肠内营养和非肠道营养相比，脓毒症的并发症发生率较低。Level2对于伴有严重颅脑损伤的患者，应尽早开始肠内营养，因为和肠外营养相比，肠内营养的费用和并发症发生率较低，而且两者的结局是类似的。如果肠内营养不可行或者不可耐受，可以启动肠外营养。Level3A.对于严重创伤患者，如果肠内营养无法成功，7天后应该启动TPN。B。如果患者不可耐受肠内营养达到其营养目标值的50%7天，应该启动TPN，而当患者可以耐受肠内营养达到目标值的50%时，应停止TPN。2.早期VS晚期肠内营养Level1对于严重的开放性或者钝性创伤患者，24h内开始营养支持和入院后72h开始营养支持似乎，结局指标似乎没有区别。Level2A.对于烧伤的患者，尽可能早的进行经胃营养，因为延迟营养（大于18h）胃轻瘫的发生率会显著增高，从而需要进行静脉内营养。B.对于严重的颅脑损伤的患者，如果不能耐受经胃营养48h以上，应该进行幽门后营养，最后在患者能够耐受和安全的情况下，跨国屈氏韧带。Level3A.对于未完全复苏的患者，不要之间启动小肠营养，因为小肠还无法耐受，而且会导致小肠坏死。B.严重患者患者，进行了剖腹手术的钝性和开放性损伤，应该启动小肠营养，通过鼻空肠管，胃空肠管，或者空肠造瘘，一旦从休克状态复苏过来，立即开始肠内营养。3.营养途径：胃？空肠？Level1没有相关推荐Level2对于危重的创伤患者，不能因为无法置管至幽门后，而延迟肠内营养的启动。因为早期的胃内营养是可行的，而且对预后的影响和经十二指肠营养是相似的，而且置管至胃腔要比置管至十二指肠更快更容易，所以初始开始经胃营养似乎是合理的。Level3有胃储留或者胃食管返流等误吸高风险的创伤患者，应该经空肠进行肠内营养。4.评估创伤患者的能量以及物质的需求Level1没有相关推荐Level2A.中到重度的创伤（ISS25-30），应该提供25-30kcal/kg/d，或者提供根据Harris-Benedict公式计算的基础能量预测值（BEE)的120%-140%。B.对于严重的头颅损伤（GCS小于8），对于非要理性的瘫痪患者应该提供接近30kcal/kg/d（140%的测量的静息能量消耗），对于瘫痪的患者停工接近25kcal/kg/d（100%的测量的静息能量消耗）。C.脊髓损伤2周后，对于四肢瘫痪的患者，应该提供20-22kcal/kg/d（55%-90%的BEE），对于截瘫患者应该提供22-24kcal/kg/d（80%--90%的BEE）。D.对于烧伤体表面积超过50%的患者，不应该使用TPN对肠内营养进行补充以达到Curreri公式预测的能量需要，因为这样做就会增加相应的死亡率以及影响T细胞功能。E.对于严重烧伤的患者，应该进行每周一次或者两次的能量评估，通过能量消耗公式，避免能量不足或过剩。F.烧伤患者需要频繁的进行清创，对于围手术期以及术中，应该持续进行肠内营养，因为这是安全的而且会更加成功的达到能量和蛋白的目标。G.大约每公斤体重每天1.25g的蛋白对于大多数的创伤患者是足够的，但是对于严重烧伤患者需要每公斤体重每天2g蛋白质。H.对于烧伤患者碳水化合物的补充不要超过5mg/kg/min（~25kcal/kg/d），对于非烧伤患者，可能需要的更少。超出这些限制可能会导致营养过剩导致的代谢并发症。I.静脉内的脂肪和脂质应该仔细检测，并保持不要超过总能量的30%。烧伤或者创伤患者急性期没有脂肪或者少量脂肪可以减少感染的易感性并缩短住院时间。Level3对于烧伤面积小于20%-30%的烧伤患者不必进行能量补充，除非是非烧伤创伤需要。5.创伤患者能量补充的检测。Level1没有相关推荐Level2A.对于头颅损伤以及严重多发伤患者，血清前白蛋白是最可靠的血浆指标判断能量是否足够，目前还没有足够的证据证实应该以多大的频率进行检测。B.白蛋白的水平和营养的状态没有很好的关系，所以不应该作为判断营养是否充足的指标。Level3连续的检测急性期反应蛋白（C反应蛋白，纤维蛋白原，alpha-1糖蛋白），同时检测组成蛋白（前白蛋白，视黄醛-结合蛋白，转铁蛋白）可能可以提高后者对能量判断的能力。6.标准vs加强能量供应Level1没有相关推荐Level2没有相关推荐Level3肠内营养使用精氨酸和谷氨酸盐进行加强营养对于严重创伤患者（ISS20,ATI25），可以缩短住院时间，减少脓毒症死亡率。使用精氨酸和谷氨酸盐的剂量和频率目前还没有确切的定论。另外使用w-3脂肪酸，核苷酸以及微量元素进行能量补充是否可以获得额外的益处也还没有