创口的处理与难点.

外科创口的处理与难点外科创口包括各种化学、物理、机械、生物损伤因素或者手术引起的伤口，按照时限可以分为急性和慢性创口；按照有无感染可以分为感染性和非感染性创口。创口的处理对创口的愈合过程至关重要。清创是创口处理的重要内容，而清创术的基本观点也经历了一个变迁过程。传统上认为，“彻底清创、开放引流”是清创术所遵循的主要原则。后来随着清创技术的发展，清创的定义成为“彻底清除失去活性或坏死的组织及异物，直至暴露新鲜组为止”。但从20世纪90年代以来，随着对影响创口愈合的细胞和分子机制认识的深入，以及“创面床”概念的深入，清创的目的成为加速创口愈合、或是为了其他措施发挥疗效而采取的系统的处理方法，即创面床准备的过程。创面床准备是2003年以来提出的新概念，定义为通过纠正可能延迟愈合的全身与局部因素，从而促进伤口愈合的方法。创面床准备的概念已经成为伤口处理的一种系统方法。创面床准备的原则包括：组织的处理（tissueT）,感染或炎症反应的控制（infection/inflammationI），湿度平衡的维持（moistureM）和促进伤口边缘收缩和上皮形成（edgeE），简称TIME原则。传统的清创术是指清洗、消毒污染的创口，清除异物，切除坏死组织，使之变为清洁的创口，从而有利于创口愈合。新的清创术概念不仅包括去除细菌性、坏死性、细胞性负荷，还强调保持创面处于密闭、湿润的易于愈合的环境，以及去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。根据TIME原则，清创术清除失去活力的组织，抑制炎症或感染，去除多余水分，刺激创缘连接。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点1.1外科手术清创（surgicaldebridement）是指用手术的方式清除坏死组织，常用于有大量坏死组织的创面或感染创面。优点：清创快而彻底。缺点：创伤较大，特别是深度创口，实施手术清创后组织大范围缺损，病情危重、合并症较多者常不能耐受；常需要全身麻醉；可能损伤有活性的组织；有出血可能。难点：需正确判断创口上的静止细胞是否已被去除和创口的愈合能力。根据愈合能力分类，创口有3种类型：1.可愈合创口：有充分的血供。2.静止创口：虽有血供和愈合能力，但仍然存在影响创口愈合的因素如病人营养状态差、血糖控制不稳定、贫血等。3.不可愈合创口：无充分的血供。对静止创口和不可愈合创口而言，积极的手术清创是禁忌。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点1.2自溶清创（autolyticdebridement）自溶清创术是在湿性愈合理论指导下产生的新型清创技术，其原理是使用水活性敷料湿敷于伤口，通过软化、水解、自溶过程，去除失活或坏死组织，达到清创目的。常用敷料为水凝胶、水胶体或藻酸盐敷料。这是一种自然的、选择性高的清创方式，其作用在封闭环境中能得到加强。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点大量临床研究证明与传统敷料相比，使用封闭敷料治疗创伤感染的可能性较小。理由：能相对隔绝外来细菌，增加中性粒细胞的数量，聚集渗液中的抗菌成分，减少闭合创口的坏死组织。与干燥的创面环境相比，保持一个湿润的创口环境能使创口愈合的速度提高50%。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点非封闭式的干燥创面会产生坚硬的痂皮，导致其下方的胶原基质以及创口周围组织干燥。为了促使表皮再生，角质细胞被迫处于痂皮和干燥的基质之下，因为它们只在能提供营养的活性组织上迁移，这个过程需要大量的能量和时间。相反，湿润的创口环境使角质细胞更容易迁移、基质更容易形成，并具有其他使创面容易愈合的条件。另外湿润的创口环境还能促进自溶性清创过程。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点在临床上，对于急性创伤，应用封闭式敷料创造湿润的创面环境能促进上皮生长，减少伤口疼痛，减少纤维化，降低感染率，减少伤口瘢痕。对于慢性创伤，该方式能促进肉芽组织生长，减少疼痛。优点：对组织几乎无创伤，无明显副作用，特别适用于高龄、基础疾病复杂患者。缺点：清创周期长，自溶过程产生的水分容易浸渍皮肤，需要特殊的皮肤保护措施。不适用于感染性创面及非常深、需要填塞的创面。当有脓性渗出、异常气味、炎症或疼痛增加时需停止，否则可能引起创面感染加重或导致败血症。难点：对创口微环境的评估、感染的控制等。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点1.3酶解清创（enzymaticautolysisdebridement）又称化学清创，是在自溶清创的基础上提出的。通常创口愈合需经历一系列过程：凝血、炎性改变、纤溶、创面收缩、纤维化、血管生成、重塑、上皮生成。在创面愈合的最初阶段，自溶清创术是通过嗜中性粒细胞酶的作用实现的，包括弹性蛋白酶、胶原蛋白酶、髓过氧物酶、酸性水解酶以及溶酶体。部分蛋白酶抑制剂也被释放，作用是限制蛋白酶活动、减少对创口有活性组织的潜在损害。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点胶原蛋白酶是一种金属蛋白酶，由角质细胞、真皮纤维细胞、巨噬细胞中性粒细胞产生。胶原蛋白酶能在生物体内分解胶原，它存在于创口愈合的多个阶段。初级阶段：协助清除血凝块；后期阶段：协助伤口重塑。各种蛋白酶如果过量会对创口愈合产生不利影响，其原因在于分解上皮细胞迁移所必需的细胞外基质。蛋白酶在细胞迁移过程中发挥重要作用，胶原蛋白酶、弹性蛋白酶、胰蛋白酶分解细胞桥粒及半桥粒，使纤维母细胞及内皮细胞与基底膜分离，并迁移至创面。纤溶酶发挥同样的作用促使内皮细胞迁移。当蛋白酶抑制剂释放后蛋白酶失活，迁移就终止了。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点蛋白酶抑制剂中的一种——金属蛋白酶抑制剂在完整皮肤中的作用于胶原蛋白酶相平衡，它能够阻止不恰当的细胞分离与迁移。蛋白酶抑制剂能使愈合作用局限于创口。细菌通过产生蛋白水解酶对创伤愈合产生影响，如透明质酸酶，它能清除坏死组织并激活中性粒细胞释放其他蛋白酶。一些研究表明，假设细菌对创口愈合有积极作用，局部清洗剂可能抑制坏死碎片的清除并延长愈合时间。优点：容易操作、无明显痛苦和副作用。缺点：酶制剂成本高，国外仅用于疑难复杂伤口处理，国内开展极少。难点：与自溶清创类似。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点1.4生物清创（biodebridementorlarvaldebridement）又称幼虫清创，是一种古老的清创方式，使用蛆清除创面的坏死组织。优点：快速、有选择性、耐受性好、提高组织的氧化作用。一些新的临床实验表明该方式能用于治疗糖尿病足溃疡以及褥疮。很多研究发现蛆疗具有去除坏死组织、清除细菌、缩小创面、促进愈合、无痛的优点。缺点：该方法不适于凝血功能异常、对蛆过敏的病人，也不适于较深的隧道创口。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点1.5机械清创（mechanicaldebridement）又称物理清创。有多种方式：敷料法、水疗法、冲洗法、聚糖苷法。尽管这些方法都是常规使用，但很少有随机实验研究。优点：清除坏死组织比其他方法快；缺点：疼痛和非选择性，同时去除坏死组织和有活力的组织。机械清创术通常用于较大的、渗出严重的创口，对于较小的创口润湿痂皮后再清除同样有效。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点1.5.1敷料法湿润的纱布覆盖在创面上然后使之变干，坏死碎片植入纱布，当纱布移除时坏死组织也被清除。这种清创方式会很疼痛，所以需要充分镇痛。对于干净、有肉芽组织生长的创面，应用该方法会损伤肉芽组织及新生上皮细胞。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点1.5.2水疗法和冲洗法是指用盐水或清洗剂以涡流或冲洗方法清洁创面。创口冲洗是指用一些设备提供低、中、高压力的持续或脉冲式液体冲洗。低压力冲洗效果可能较差，高压力可能损伤正常有活性的组织。脉冲式灌洗是水疗法的一种，是指运用加压的、脉冲式液体去冲洗并清洁创口，创口的清洁碎片及冲洗液被吸去。一些学者认为吸引的过程能够刺激肉芽组织的形成。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点1.5.3聚糖苷治疗聚糖苷是右旋糖苷的一种高分子衍生物，为直径0.1～0.3mm的不溶于水的球体。它是右旋糖苷通过表氯醇交联的聚合体，这种结构具有很强的亲水性及吸收能力。1g的聚糖苷能够吸收高达4g的液体。聚糖苷能吸收渗出液、细菌以及其他碎片。缺点：使用较困难，清除过程痛苦。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点1.5.4负压疗法（NPWT）近10年来负压疗法逐渐得到广泛应用，是指对创面进行连续或间断地负压吸引，通常认为该方法促进创口愈合的机制有：减轻间质水肿；改善局部循环；清除过多的伤口液；促进纤维母细胞、内皮细胞、血管平滑肌细胞的增生；吸引创口周围的细胞向中心迁移；减少细菌数量。1.6联合清创（combineddebridement）其要点是将上述清创方法联合使用，形成优势互补，从而达到加速清创过程、改善效果的目的。1各种不同的清创方法及其优缺点和难点2清创方法的选择2清创方法的选择是创口处理的难点。选择恰当的清创方法需根据病人的适应证、耐受性及其主观意愿、清创方法的优缺点及其作用特点综合考虑。每种清创方法都有其优缺点、适应证和操作风险，建议使用联合清创，以确保安全有效，减少操作风险和并发症。其目的是有效清创、降低风险、促进愈合。3消毒剂的选择3消毒剂的选择消毒剂是为了减少创口细菌载量和感染率的制剂。一些商业可用产品具有清洁及抗菌功效，在创伤病人的使用已有几十年的历史。临床实践表明，清创术中选择合适的消毒剂有助于创口愈合。各种消毒剂中，过氧化氢溶液是一种含氧剂，利用新生氧可清除组织浅层的污物和组织碎屑，且尚有止血和逆转急性炎症的作用。目前临床上最常使用的消毒剂是各种含碘的物质如聚维酮碘等，消毒效果佳，没有明显的细胞毒副反应。4抗生素的应用4抗生素的应用目前很多单位在清创时常规应用抗生素。其实不是所有的创口清创术后都需要应用抗生素，虽然清创术后有一定的感染率，但是如果创口感染不严重，处理较及时，清创及冲洗充分，术后早期可以不用抗生素。但是如果有明确的创面感染，局部出现红、肿、热、痛、脓性渗出（多见于急性创口）；或同时出现愈合延迟、分泌物增多、气味发臭、创面扩大等（多见于慢性创口），建议根据药敏试验选择抗生素。5总结5总结清创术广泛用于创面处理，清除妨碍创口愈合的因素。清创术需满足四个原则：清除坏死组织；抗炎、抗感染；维持创面合适湿度；处理无进展以及进一步破坏的创面。清创术的方法很多，分为可选择性以及非选择性。选择清创方式时，医生必须首先分析创伤的原因以及阻碍创口愈合的因素。非选择性的清创方式，如物理清创法，是最适用于有大面积坏死组织的创伤。可选择性的清创方式适用于需要仔细清理的创面，最终清创方式的选择决定于临床工作者的经验和判断，评估不同清创术的有效性及安全性的大规模临床试验有待进一步开展。