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2016年X医院创建“平安医院”工作计划根据扬州市卫计委转发《关于做好2016年全省卫生计生系统安全保卫工作的通知》（苏卫办发[2016]2号）、《关于开展2016年全市“安全生产月”活动的通知》（扬安办[2016]18号），及《关于印发2016年扬州市平安医院创建工作要点的通知》（扬平医协组[2016]3号），为了规范开展我院创建“平安医院”工作，进一步贯彻全省政法工作会议和全省卫生计生工作会议精神，以构建和谐医患关系为中心，充分发挥我院职能作用，制定了创建“平安医院”的相关工作计划，具体如下：一、总体思路贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，紧紧围绕建设平安医院的总要求，创新管理理念，推进精细化治理，构建医疗安全防范体系，有效维护正常的医疗服务秩序，为广大患者和医务人员营造良好的医疗环境。二、工作要求（一）成立创建平安医院组织机构。坚持把深入推进“平安医院”创建工作作为卫生计生工作的重要内容，摆上重要议事日程，强化整体部署、联动推进。以院长为组长，副院长和各科室主任为副组长及成员的领导小组建立后，认真学习和贯彻上级的有关创建平安医院文件，会议精神以“平安医院”为目的，坚持主要领导亲自抓、分管领导具体抓，确保人员落实、责任落实、工作落实。（二）明确职责分工，强化联动推进。各科室是安全生产的责任主体，必须自觉、认真抓好大检查工作落实，科室负责人是组织开展安全生产大检查的第一责任人，要切实负起第一位的责任，根据平安医院考核细则，迅速组织开展本科室安全生产自查自纠工作，结合本单位具体情况逐项查对、核实，找出平安工作中的立足点和缺项、差距，研究如何及时落实，有计划有步骤的解所存在的问题，确保安全工作落到实处。（三）加强宣传教育，营造良好氛围。充分利用我院电子屏、院报、横幅、标语、墙报、宣传栏等内部宣传手段，加大创建活动的宣传发动，使广大医务人员熟悉创建内容、明确各自职责、掌握安全防范本领，营造全员参与平安医院创建的浓厚氛围。三、检查时间和方式创建活动从6月1日开始到7月20日结束。突出以自查为主的原则，采取科室自查、保卫处检查、社会监督相结合的方式进行。医院将组织对各科室创建工作开展情况进行督查。检查分四个阶段：第一阶段：宣传发动阶段（6月1日至6月7日）。医院成立领导机构，组建检查整治队伍，明确排查整治重点，研究制定工作方案，组织宣传发动；第二阶段：自查自纠阶段（6月8日至6月18日）。责任科室要对每一个环节、每一个岗位、每一项安全措施落实情况等进行全面彻底的自查和整改（具体内容详见附件）；第三阶段：集中督查整治阶段（6月19日至7月8日），医院将结合创建“平安医院”安全生产目标要求，对创建工作开展情况进行督导检查；第四阶段：创建活动总结阶段（7月9日至7月20日），医院于7月21日要将组织开展“平安医院”创建工作的总结报送至扬州市平安医院创建活动协调小组，同时医院将把此次安创建工作作为对各科室年度安全生产目标管理考核的重要内容进行考核。附件：X医院“平安医院”考核任务分解表X医院“平安医院”考核任务分解表创建目标内容要求考核办法责任部门总分扣分标准自评得分考核得分2、医疗机构周边治安环境良好2-1医院周边安全监管2-1-4规范挂号窗口管理，打击“号贩子”及时有力。查阅资料、调查了解保卫处1有“号贩子”不得分3、医疗机构内部安全制度落实3-1创建活动组织领导3-1-1创建工作组织健全，活动持续开展，有措施、有检查、有培训、有研讨、有演练，检查、考核制度完善。查阅资料、现场查看保卫处1未持续开展不得分3-2内部治安保卫组织健全，人防、技防、物防措施落实到位，内部治安良好，刑事案件明显减少3-2-1建立健全治保会、保安（护院队）、义务消防队等群防群治组织。二级以上医院设立专职保卫机构，组织健全。保安力量按标准配备，满足需要。查阅资料、现场查看保卫处2医院因治安保卫工作不落实，受到公安机关警告等行政处罚的，扣1分；未建立或职责不明确不得分，组织不健全扣0.5分3-2-2二级以上医院技防建设符合省厅规范要求，重点部位、重点科室设置一键式报警装置。现场考查总务处1无相关设施不得分；设施不符合规定扣0.5分3-2-3财务部门、药（库）房、放射源等重点部位监控、防盗报警设备安装率100%并与110联网。特种设备、设施按期年检，操控人员持证上岗。查阅资料、现场考查保卫处2无相关设施不得分；设施不健全扣1分；未联网扣1分3-2-4重要部门和重点科室、重点部位安全防护设施完善，安全管理制度落实。加强急诊、儿童输液室、手术候诊区域等保安巡查。加强对电梯、压力容器、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。查阅资料，现场考查保卫处2无相关安全管理制度不得分；未落实相关管理措施不得分；发生不良事件不得分；措施不得力扣1分；无自查记录扣1分；发生危险品流失事件倒扣2分。附件3、医疗机构内部安全制度落实3-3落实单位消防安全制度3-3-1消防设施完善，自动报警系统等相关设备完好，正常运转。现场考查总务处1无相关设施不得分；设施不健全、不正常运转扣0.5分；4、警医联动机制健全，涉医违法事件处置有力4-1有处置“医闹”事件的应对方案，及时处置医闹事件。4-1-1建立警医联动机制，有处置突发情况预案，并组织演练。查阅资料、现场了解保卫处1没有方案、不组织演练各扣0.5分4-1-2二级及以上医院设立警务室，有实时录像、录音等设施。现场考查保卫处1未设立不得分；设施不完善扣0.5分5、医患纠纷调处机制完善5-6建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗争议。建立健全医患纠纷预防和情况研判机制,确保不发生因医患纠纷引发重大突发事件和群体性事件。5-6-1医患纠纷处置体系完善，建立医患沟通办公室，人员配备合理。查阅资料，现场考查医务处1未成立沟通组织不得分5-6-2制定有医患纠纷处置流程并认真实施，有接待投诉和处理纠纷的专门场所，做到投诉必管、投诉必复，投诉处置及时、得当，记录翔实。查阅资料，现场考查医务处1没有流程、场所扣0.5分；投诉处置不当扣0.5分5-6-3定期分析医疗事故或医疗损害典型案例，有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。对医疗安全定期排查、研判，对医患纠纷能及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。查阅资料及记录医务处1无措施或不落实扣1分；成效不显著扣0.5分；未建立研判机制倒扣1分6、医疗责任保险完善6-2鼓励参加医疗意外保险、血站采供血责任保险。6-2-1积极鼓励和引导患者在医院就诊、治疗前，购买医疗意外险，有效应对医疗风险。查阅资料1一项不落实扣0.5分6-3建立医疗风险分担机制。6-3-1医院参加医疗责任保险或建立医疗风险金等医疗责任风险分担机制。及时交纳保费等相关费用。查阅医院参加各种形式的医疗责任保险的协议、保单或建立医疗风险金等医疗责任风险分担机制实施方案及相关记录3未参加扣3分7、应对突发公共事件有力、重点人群管控到位7-3应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与处置体系健全、落实7-3-2建立应急管理制度，定期开展应急法律法规培训；定期组织应急演练,并有总体评价、改进措施。查阅资料，现场随访保卫处1无演练记录不得分；无评价、改进措施扣0.5分8、医疗服务质量明显提高8-1开展改善医疗服务行动8-1-1有落实“改善医疗服务40条和感动患者服务细节60条具体措施”的计划、措施和分工，医务人员熟悉内容。查阅资料，现场相关人员护理部医务处1无计划、措施不得分8-2改进医疗服务，改善患者就医感受8-2-1优化诊室布局流程。根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，分层分科分区挂号、收费、候诊。优化门诊“一站式”服务和导医服务。现场察看总务处1做不到不得分8、医疗服务质量明显提高8-2改进医疗服务，改善患者就医感受8-2-2设置标识清晰醒目。门诊大厅、各楼层就诊区域等醒目位置设置建筑平面图、科室分布图，完善就诊流程引导系统。各科室、部门、办事机构等标牌及指示标识准确、规范、清晰、明了。现场察看总务处1做不到不得分8-2-3推进预约诊疗服务，三级医院预约诊疗率达85%以上，分时段预约的比例进一步提高，二级公立医院预约就诊制度进一步落实。查阅资料、系统，现场调查门诊部1不开展不得分，每少5%扣0.5分8-2-4合理调配医疗资源，科学安排各专业出诊医师数量，保证医师有足够的诊查时间。合理安排检验检查设备和人力资源，缩短检查等候时间和出具检查报告时间，做到预约诊疗患者、当天就诊且无须特殊准备的患者及时检查。查阅资料，现场调查医务处1一项不落实扣0.5分8-2-5深化优质护理。按《江苏省实施护士岗位管理的指导意见》配备护理人员；二级公立医院开展优质护理服务，平均优质护理服务病房覆盖率不低于90%查阅资料，现场调查护理部1一项不落实扣0.5分8、医疗服务质量明显提高8-3规范医疗行为，确保医疗安全8-3-1坚持执行医疗不良事件预防制度和处理预案，定期举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座一年2次，卫技人员培训率达到90％。查阅资料和举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座的台帐科教处1做不到不得分8-3-2定期进行年度患者安全目标评估，通过行业评估达标。严格执行不良事件、医疗事故报告制度，健全完善报错纠错机制与体系。依据《患者安全评估标准》进行行业评估与考评结论医务处1不达标不得分8-3-3术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。加强手卫生，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。查阅资料，现场调查手术室总务处1做不到不得分8-3-4大力推行临床路径，三级公立医院50%的出院患者和二级公立医院70%的出院患者按照临床路径管理。查阅资料，现场调查医务处1不达标不得分8-3-5落实“三合理”规范，强化合理检查、合理使用高值医用耗材，控制医药费用不合理增长。倡导减少或取消门诊输液，减少用药不良反应，促进合理用药。运用处方负面清单、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用。综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，查阅资料，现场调查医务处1不达标不得分8、医疗服务质量明显提高8-3规范医疗行为，确保医疗安全8-3-6严格执行处方管理办法，健全落实药物不良反应监测制度。随机核查处方、现场考核医、药人员医务处1有一项不符合不得分8-3-7健全落实药品和医疗器械采购、储运、使用与管理制度。查阅资料、现场考核器械科1无制度或不落实不得分8-4实行信息公开，诚信医疗服务8-4-1利用宣传版面或网站介绍医院科室、专家、诊疗特色等信息。适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等，公示收费项目价格，及时提供患者住院费用信息现场察看信息处1每缺少1项扣0.5分8-4-2手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前100%获得患者书面知情同意。查阅资料和医疗文件、现场调查手术室1发现1例不符合要求扣0.5分8-4-3开展临床研究、调查和试验符合法规要求，对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用等在开始前作出明确交待，获得患者书面知情同意。查阅资料1有1项不合格扣0.5分9、行业作风明显改善9-1强化医德医风，规范行业风气9-1-1依法进行医疗服务业务的宣传，无雇用“医托”行为。查阅报刊等资料，现场察看医务处1发现违规宣传广告扣0.5分；有“医托”行为扣0.5分9-1-2完善医德考评制度，电子档案建设率达100%，并与医师定期考核相结合；按《医院评价标准与细则（试行）》对医德医风及法制教育的评价项目要求得分率≧95%。认真落实卫生行风建设“九不准”按《医院评价标准与细则（试行）》相关项目进行考评医务处1得分率每少3%扣0.5分，违反“九不准”规定扣1分9、行业作风明显改善9-1强化医德医风，规范行业风气9-1-3建立预防职务犯罪的组织领导机构和完善的制度，未发生职务犯罪案件。查阅资料、根据相关部门认定党政办1未建立组织领导机构不得分；制度不完善扣0.5分；发生职务犯罪案