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创伤与恢复——《创伤心理学》代序《创伤心理学》一书要出版的时候，正值我在旧金山军人医疗中心(SanFranciscoVeteran’sAffairsMedicalCenter,SFVAMC)培训一年结束。于是跟主编提出想写篇序，谈谈这一年里做创伤工作的感触。感触很多，主要从两方面谈：一是作为治疗师的体验；二是对中国开展创伤工作的一点思考。一．治疗师的体验在SFVAMC一年，都在PTSD临床小组里作PTSD的诊断，评估，个人治疗及小组治疗。这一年，是我进入临床心理学学习的四年里，对我身心影响最大的一年。回望这一年，仿佛是从一场独特的病中走出来。在SFVAMC接触的病人，从上了八十岁的二战老兵，到二十刚出头从伊拉克回来，还有可能被重新送去伊拉克的年轻人；他们或是有跟战斗相关的创伤(Combat-relatedtrauma)；或是有军中的性创伤（MilitarySexualTrauma)；男兵比女兵多；又因为我是整个临床小组里唯一的亚裔，也看了好几例华裔和菲裔的病人。只有一类病人我回避，那就是参加过朝鲜战争的老兵。创伤工作是个高强度的工作。刚开始的三个月里，当做完一天的评估或治疗，从医院回到家，直觉得心神很涣散，有大伤元气之感。我必须在四周安静下来之后，静坐，渐渐地觉得涣散的心神开始收敛，又回到了自己的中心。随着工作进展，跟病人的工作联盟建立，病人的回避症状减轻，愿意谈一点跟创伤相关的事情了，于是出现了第二个问题：病人描述的种种，开始进入我的梦境。我开始做枪林弹雨的梦，在梦中感受病人所描述的那份惊恐和无助。这个时候，我希望这一年的培训早点结束。好在，我们一共有四个学生，大家都做着相似的梦，于是我们在接受督导，个人治疗外，四个人之间讨论自己的梦，做起了同侪之间的督导或咨询。PTSD临床小组还专门安排了一个“如何照顾好自己的”的讲座，帮助我们渡过这个时期。后六个月的工作变得顺利了。督导老师更明确地说，学生们接手的治疗案例，都是他们认为很难的病例，因为他们相信新治疗师比较愿意尝试新的办法，尽一切的努力，很可能会有出奇不意的效果。治疗都是综合性的，一般都是先对病人进行有关PTSD的心理教育，帮助病人掌握了一些安全和放松技巧后，做暴露治疗(必须在他们掌握应对焦虑的方法后才做暴露治疗，一上来就谈创伤，则会引起病人极度焦虑，有时会在治疗室里开始有分离症状)。而症状减轻后，根据对病人的评估（如病人应对压力的方式，病人的阻抗等），决定是继续结构式的治疗，如认知行为治疗，还是加进其他的治疗，譬如时限动力性心理治疗（Time-limiteddynamictherapy,TLDP)。年轻的士兵们因在战场上直面生死，或者二战老兵面临生命的最后阶段，会有很多有关生命意义的探讨，所以存在主义心理治疗也用得上。面对遭受性暴力的女兵，又有男女两性方面的问题，女性主义心理治疗的一些治疗也很适用。当然我跟病人在种族文化等方面有不同，语言上有口音，这些差异同时是挑战也是机遇。病人们很乐意为我解释我不明白的美国习惯用语或是军中常用的术语，对我的帮助常为他们提供一种新体验：他们对人是有助的。他们也很爱听我讲中国的成语故事，禅中的公案，或是《道德经》中的一些话。他们也很好奇我为什么要跟他们工作，我多大年龄等等。我总是如实作答。我很喜欢雅龙(Yalom)的话：病人和治疗师是同行者。病人有了解治疗师的权利；对于治疗师，在治疗室里谦逊，真诚地为人跟在治疗室外一样重要。最后一天，离开办公室前，我将所有的笔记，所有的预约安排扔进上了锁的“保密纸”回收箱里，既是为了保密，也是为了“放下”—这些笔记已经不再重要了，一切都可以从我身心穿过，留下的已然留下，过去的则已经过去了。仿佛大病初愈，精神振奋。哲人有言：凡没有将我们打败的，使我们强大。二．对中国创伤工作的一点思考自然或人为的灾难可以给人的心灵带来强烈而持久的影响，PTSD就是其中之一。自1980年，PTSD进入DSM-III以来，在诊断，治疗和研究三方面都得到了很大的发展。近几年来，创伤的干预与研究更也加入了“全球化”的行列。在中国，创伤的干预与研究正起步之时，已经有了不少国际性的参予：北京有三年的EMDR培训，各大会议也邀请欧美的创伤专家作专题报告，国内的同行也已经走出国门，到美国等地接受跟PTSD相关的进修。在此，想对中国的创伤工作谈一点想法。1）创伤领域是一个充满争议的领域。对PTSD的诊断依旧有争议，譬如诊断标准A中对创伤性事件的理解；在美国，对PTSD的治疗，尤其对EMDR那样具有“品牌性质”的治疗之争论尤其激烈。对EMDR的争议集中在“眼动”究竟在治疗中是否起作用。因为EMDR从开始时的一次性治疗发展至今通常是5-12次的综合性治疗了，当中有想象性暴露（imaginalexposure)，有认知重建(cognitiverestructuring)等。也有非特异性的因素，譬如治疗关系，提供安全感的设置等。总之，EMDR与认知行为治疗中以暴露为基础的治疗越来越相似。然而正因为EMDR是一个综合性的，又具有很强操作性的治疗，在工具很少的现在，应该好好应用EMDR这个工具。至于“眼动”是否为其必要的成份，EMDR是否能算得上一个“独特”(distinct)的治疗，及其在理论，治疗推广的方式等方面所存在的一些争议则值得我们以一种开放的态度，作进一步的关注。其在遗传学或神经心理学等方面的理论或实证性支持或反对意见也值得重视。2）PTSD这个概念强调的是人类的脆弱性(vulnerability)而非坚韧性(resilience)。其实，人类的历史可以说是一部天灾人祸不断的人类创伤史。而我们知道，在每次创伤性事件之后，大多数的人并没有得PTSD。研究提示为孩童提供一个没有暴力的成长环境（譬如减少家庭暴力），以及提供教育机会等都将提高人面对灾难性事件的坚韧性。但同时要理解：任何一种病理心理状态（包括PTSD）都是个体在尽最大的努力，对不理想的内外环境作出应对(coping)。而应对没有好坏之分，只有健康与不健康之分。另外，“创伤后成长”(post-traumaticgrowth)这一概念也正在创伤研究中得到越来越多关注：人具有在创伤中成长的能力，在经历创伤性事件之后（譬如SARS之后），会在对自我的理解，对与他人的关系，以及对人生的哲学等方面出现一些积极变化。这跟中国人的在“逆境中奋进或成长”有相似之处。3）心理治疗师的作用。哈佛的McNally在《回应灾难》一书的序言中，曾有很动人的言语：心理学家应该努力强化（社区中）原有的支持系统，而不是去取代它。灾难性事件是人类生存的一部分，在“创伤学运动”开始之前，各文化，各社区的人们已经发展出了应对灾难性事件的方法。在灾难工作中，心理学家应该成为一个无形的协助者（facilitator)，在灾难后的心理重建过程中，默默地在幕后工作。中国极其需要一支了解社区，能够为社区提供心理急救(PsychologicalFirstAid)的工作队伍（譬如街道工作人员，村委会，学校老师，厂矿治安人员，社区义工，社会工作人员，精神病学家，心理学家等）。尤其需要强调在灾难性事件后，对老人孩子残疾人等弱势人群的心理救援工作。4）重视中国文化中对创伤的一些理解。我常跟美国同事说，我们中国人有“大难不死，必有后福”之言。他们说，这是多么积极的态度。这样的一种信念，对创伤的体验和恢复究竟会有什么影响？又如对精神疾病（包括PTSD）的解释模式（explanatorymodel)，对PTSD的恢复也有很重要的影响，譬如是否觉得这是上天的惩罚？是“上辈子作了孽”等等。加之，中国是一个多民族，多文化的国家，也要关注不同亚文化中对创伤，对PTSD的理解及应对。在个体层面上，每个人对创伤的理解和信念在对创伤性事件的体验和回应中，有着很重要的意义。5）PTSD的研究。湖南李凌江，武汉施琪嘉等的研究小组对PTSD作了神经影像学方面的研究。在心理治疗的疗效方面的研究也应该跟上，而且如果本土的治疗方法对中国人的PTSD有效则更令人鼓舞。希望不久的将来中国会建立PTSD的临床和研究中心。这本《创伤心理学》理论充沛，兼顾介绍治疗，值得对创伤工作感兴趣者一读。在第二版中，我们将对创伤工作中的治疗原则和技术进行更为详尽，更具有操作性的介绍。