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《出生医学证明》补发申请表申请补发原因及确认现因原因，申请补发《出生医学证明》。证明材料：以上提供的证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。母亲/父亲/监护人签字：年月日（以下信息由原签发机构填写）新生婴儿姓名性别出生时间年月日时分接生机构名称及接生人姓名旧证编号出生孕周周体重克身长公分联系电话母亲信息姓名年龄国籍民族居民身份证号户籍地址父亲信息姓名年龄国籍民族居民身份证号户籍地址原签发机构意见审核意见：负责人签字：（盖章）年月日补发机构意见负责人签字：年月日新证编号