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麻醉前评估麻醉前评估•一般将手术分为择期手术、限期手术、急诊手术。•根据不同的手术，对不同患者做出正确的术前评估尤为重要。•1.根据患者的具体情况，确定患者时候处于适合的手术时机•2.是否必要进行其他检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求•3.填写术前访视单，为麻醉准备提供依据。麻醉前评估麻醉前评估2013年《临床麻醉药理杂志》推荐的麻醉前访视及评估简单记忆法：A2、B2、C2、D2、E2、F2、G2。麻醉前评估A——Affirmativehistory：确切的病史A——Airway：气道B——Bloodhemoglobin，bloodlossestimation，andbloodavailability：血红蛋白，失血量估计，备血B——Breathing：呼吸C——Clinicalexamination：临床检查C——Co-morbidities：合并其他疾病D——drugsbeingusedbythepatient：患者用药情况E——Evaluateinvestigations：评估调查E——Endpointtotakeupthecaseforsurgery：接受手术前状态F——Fluidstatus：液体状态F——Fasting：禁食G——Givephysicalstatus：身体状态评分G——Getconsent：知情同意麻醉前评估根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，—能耐受麻醉和手术；ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；ASAⅢ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASAⅣ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险；ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。麻醉前评估欧洲麻醉学会（ESA）成人非心脏手术前评估指南强调主要评估：•心血管疾病•呼吸疾病•吸烟和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）•肾脏疾病•糖尿病•肥胖•凝血异常•贫血和术前血液保护策略•老年•酒精误用与成瘾•过敏麻醉前评估（心血管系统）1.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法NYHA心功能分级法分级标准Ⅰ体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难Ⅱ日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适Ⅲ体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适Ⅳ休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。麻醉前评估（心血管系统）有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejectionfraction，EF)、左室舒张末期压(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)、心指数(cardiacindex，CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系下表所述。心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级ⅠⅡⅢⅣEF＞0.550.5～0.40.30.2静息时LVEDP(mmHg)正常(≤12)≤12＞12＞12运动时LVEDP(mmHg)正常(≤12)正常或＞12＞12＞12CI[L/(min·m2)]＞2.5约2.5约2.0约1.5注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP麻醉前评估（心血管系统）先天性心脏病先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊。麻醉前评估（心血管系统）高血压高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。麻醉前评估（心血管系统）缺血性心脏病对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病。准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生在4～6周。一般人群的围术期心梗发生率为0.7%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%～37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者，不宜进行择期手术。麻醉前评估（心血管系统）心律失常心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞)，术前需做好心脏起搏器准备无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制麻醉前评估（心血管系统）起搏器安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能如果安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位与起搏失败手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能麻醉前评估（呼吸系统）肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1～2周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。麻醉前评估（呼吸系统）临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：1.呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。2.慢性支气管炎：凡一年中有持续3个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。3.感冒：为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。4.哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。5.吸烟：10～20支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20支/日以上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟24～48小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟＞4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。麻醉前评估（呼吸系统）肺功能评估对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：1.屏气试验：20秒以上，麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功能已属显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定。2.吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。3.火柴试验：施行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的80%以下，或是低于时间(1秒)肺含量85%以下。麻醉前评估（呼吸系统）血气分析与肺功能检查基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性或器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等。限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病，并可评价病人对治疗的反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价，肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助，但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。麻醉前评估（呼吸系统）一般认为：肺活量＜预计值的60%，通气储量百分比＜70%，第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比＜60%或50%，术后发生呼吸衰竭的可能性大肺功能检查结果与预计术后肺功能不全的危险指标肺功能检查项目正常值高度危险值肺活量(VC)2.44～3.47L＜1.0L第1秒时间肺活量(FEV1)2.83L＜0.5L最大呼气流率(MEFR)336～288L/min＜100L/min最大通气量(MVV)82.5～104L/min＜50L/min动脉血氧分压(PaO2，mmHg)75～100＜55动脉血CO2分压(PaCO2，mmHg)35～45＞45呼吸系统疾病肺功能测定指标肺总量(TLC)FRCRVVCFEV1.0FEV1.0/FVC肺CO弥散功能阻塞性疾病无改变或增加增加增加无改变或减少降低降低无改变或降低限制性疾病降低减低降低减低无改变或降低无改变或增加降低麻醉前评估（肝脏）肝脏仅占全身体重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝动脉供给肝脏血流的25%和需氧量的50%，门静脉提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝脏疾病的严重程度可通过Child分级标准来评估围手术期危险改良Child分级白蛋白(g/L）胆红素(mg/dl)腹水肝性脑病凝血酶原延长时间A＞35＜2.0无无＜2.0B30～352.0～3.0已控制轻度2.0～3.0C＜30＞3.0未控制严重＞3.0麻醉前评估（肝脏）绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时影响，手术创伤、失血、低血压、低氧血症或长时间使用血管收缩药等可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞损害。肝功能极其多样复杂，但对于麻醉则以凝血机制和解毒功能最为重要。1.轻度肝功能不全病人，对麻醉和手术的耐受力影响不大。2.中度肝功能不全或濒于失代偿病人，麻醉耐受力显着减退，需经较长时间的严格准备，方可施行择期手术。3.急性肝炎病人，术中、术后易发凝血机制障碍、休克等并发症，预后极为不良，除紧急抢救性手术外，一律禁忌手术。麻醉前评估（肾脏）肾脏重量仅占全身体重的0.5%，但肾血流量是心排血量的20%，当肾动脉压在80～160mmHg范围内波动时肾脏虽有自身调节功能以维持肾血流量恒定，但外源性影响如交感缩血管作用、肾素-血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化，因此，应