慢性咳嗽的诊断与治疗进展

慢性咳嗽的诊断与治疗进展主要内容慢性咳嗽的流行病学与发病机制慢性咳嗽的病因诊治慢性咳嗽经验性治疗咳嗽的诊断与治疗指南不同地区的咳嗽发生率全球慢性咳嗽年龄与性别分布0200400600800100012000-910-1920-2930-3940-4950-5960-6970-7980-8990-99100NumberofPatientsAgeandSexofCoughClinicAttendersMaleFemaleSexRatio3815(65%)2063(35%)TheChronicCoughRegistry.EurRespirJ,2014中国慢性咳嗽年龄与性别分布010203040506070800-910-1920-2930-3940-4950-5960-6970-7980-8990-99100NumberofPatientsAgeGroupAgeandSexofGuangzhouCoughClinicAttendersMaleFemaleSexRatio241(49%)251(51%)TheChronicCoughRegistry.EurRespirJ,2014广州雾霾天气情况广州电视塔俯瞰1.6城市*3处地点/城市=18处地点，（儿童11860,成人31704）大范围评价剂量-效应曲线.2.在评价剂量-效应曲线时，控制引起混乱的其他危险因素与空气污染物(SO2与NO2等)。空气污染与咳嗽的流行病学--辽宁省6个城市的横断面研究PanGW,etal.RespirMed2010;104,1903-1911•2005，瑞士•10个不同社区•15-70岁居民•随机抽取1839人完成问卷Hazenkampetal,EnvironHealth.2011Mar4;10:13.Impactsofhighwaytrafficexhaustinalpinevalleysontherespiratoryhealthinadults:across-sectionalstudyHazenkampetal,EnvironHealth.2011;10:13.Impactsofhighwaytrafficexhaustinalpinevalleysontherespiratoryhealthinadults:across-sectionalstudy8.1%5.4%5.8%16.1%6.6%8.1%5.4%5.8%•随着居住地远离高速公路，慢性咳嗽发生率逐渐下降。Hazenkampetal,EnvironHealth.2011;10:13.Impactsofhighwaytrafficexhaustinalpinevalleysontherespiratoryhealthinadults:across-sectionalstudy•动物:健康成年豚鼠（350-500g）•实验组分为暴露1天、3天、7天、14天组以及对照组•实验组暴露于珠江隧道中（每天12小时）ZhangfuFang,KefangLai*,etal.Gird2014汽车尾气暴露与豚鼠咳嗽敏感性关系肺组织病理:HE×400血管周围细胞浸润气管周围细胞浸润水肿上皮脱落012345非暴露对照组暴露1WK暴露2WK＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃InflammationScores1.暴露1WK组豚鼠显示轻-中度的血管周围炎，轻-中度组织水肿以及支气管上皮部分脱落。2.暴露2WK组豚鼠肺组织病理改变较1WK加重，显示出中-重度的血管、支气管周围炎性细胞浸润，伴区域性肺组织水肿以及中度支气管上皮脱落。3.非暴露对照组豚鼠与隧道暴露组比较，支气管、小支气管、伴行小动脉及肺泡则结构清晰，气道纤毛上皮排列整齐，气管/血管周围无明显炎性细胞的浸润，偶出现轻度水肿变现。A非暴露对照B暴露1WKC暴露2WKZhangfuFang,KefangLai*,etal.GIRD2014与非暴露对照组比较，＃p0.05，＃＃p0.01，＃＃＃p0.001；暴露于汽车尾气后豚鼠气道炎症的改变14咳嗽敏感性阈值比较ChenRC,etal.GuangzhouInstituteOfRespiratoryDiseases.20062.451.191.161.641.962.182.0700.511.522.5LogC5NormalCPIGERCACEBCVAPNDs☆☆＃＃＃:与正常组比，P0.05☆:与正常组比，P0.01嗜酸细胞组胺,LTD4粘膜下腺体中性细胞上皮纤毛周边液体粘液单核细胞粘液‘中枢部分’RARC-fibers水肿‘咳嗽受体’‘外周部分’咳嗽Volitionalcontrol中枢咳嗽发生器孤束核联络神经元脑干有意控制大脑皮层咳嗽急迫感+（？）SAR气道平滑肌肥大细胞杯状细胞血管TRPV-1CGRP基底下膜H+↑TGFbPGE2NK1R高敏感性慢性咳嗽膈神经脊髓运动神经喉返神经膈肌肋间肌喉肌腹肌咳嗽敏感性增高的异常机制慢性咳嗽患者与豚鼠模型气道上皮特征PGP-9.5andTRPV1staininginepithelialnerves[1][1]GronebergetalAJRCCM2004:170:1276.TRPV1PGP-9.5健康对照慢性咳嗽患者慢性咳嗽患者与模型豚鼠气道上皮细胞层与基底膜层增厚明显。气道上皮层与基底膜的增厚会否造成神经末梢的增生？咳嗽高敏感性机制（Coughhypersensitivity）Figure3Transientreceptorpotential(TRP)expressionisdependentonmultiplicityofinfection(MOI)andtimeafterinfection.TRPexpressionwasdeterminedbyFACSanalysisandthelevelswerequantifiedbygeometricmeanfluorescentintensity(GMFI).AllgraphswereplottedabovetheTRPbaselinelevelinmockinfectedcells.(A)Thecellswereinfectedat24hpiusingMOIsof0.01,0.1,0.5and1andstainedforTRPA1.dIMR-32cellswereinfectedatMOIof1andstainedat2,4,14,24and48for(B)TRPA1,(C)TRPV1and(D)TRPM8.1)VirusinfectioninducesexpressionsofTRPsAbdullahH,etal.Thorax2013;0:1–9.2)RSVinfectionactivatesSPimmunoreactivefibersCorrelationbetweenfallinlogC5andcoughseverityscoreduringillnessin14subjectswithdrycough.AsignificantcorrelationwasfoundbetweenthefallinlogC5fromBaselinetoIllnessandcoughseverityscoreduringillnessinthesubgroupwithdrycough.KendallRankCorrelationCoefficients=0.44.p=0.02.ImmunohistochemistryforSP-immunoreactivefibersinlungtissuesectionsofvirus-inoculatedguineapigs.(A)SPimmunoreactivefibersinthelungtissuesofRSVandRSVplusCYPgroupswerehigherthaninpathogen-freecontrolsat7dpostinoculation,andthisdifferencewasstillsignificantat60dpostinoculation.(*P0.05vs.control,n=6).Tanetal.Peptides,2008,29:47-56.O’Connelletal.RespiratoryMedicine,1996,90,279-286.咳嗽高敏感性机制（Coughhypersensitivity）LPS与CS对豚鼠气道上皮细胞增生与咳嗽敏感性增加LPS+GEF组豚鼠气道上皮层以及基底层均要比LPS组略薄，且杯状细胞化生比例也显著减少。LPS组豚鼠气道上皮层与基底层均显著增厚，而且大气道上皮细胞杯状细胞数量显著增多，而小气道仅局部出现杯状细胞化生。LPS+CS组豚鼠气道上皮层与基底层均极显著增厚，而且各级气道尤其是小气道杯状细胞化生极为明显。聂怡初，等.未发表的资料主要内容慢性咳嗽的流行病学与发病机制慢性咳嗽的病因诊治慢性咳嗽经验性治疗咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽变异型哮喘CoughVariantAsthma(CVA)CorraoWM,BramanSS,IrwinRS.ChroniccoughasthesolepresentingmanifestationofbronchialasthmaNEnglJMed.1979;300(12):633-76例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺功能正常,乙酰甲胆碱气道激发试验（+），支气管扩张剂治疗后咳嗽消失。称之为“avariantformofasthma”•张宇光,等.以咳嗽为主要症状的支气管哮喘.中华结核呼吸杂志1986GlauserFL.Variantasthma.AnnAllergy1972嗜酸细胞性支气管炎（EB)是慢性咳嗽的常见病因吗？不同国家和地区的亚急性咳嗽和慢性咳嗽病因分布存在差异，早期广州和北京、上海数据存在较大的差异。明确慢性咳嗽的病因分布对于规范咳嗽的诊治具有重要作用。例数AsthmaUACSGERCEB其他原因马洪明(2003,广州)8628%26%14%15%/赖克方(2006,广州)19414%17%12%22%AC(12%)王志虹(2007,北京)10666%14%10%2%PIC(4%)杨忠民(2005,上海)10551.4%26.7%1.9%5.7%PIC(8.5%)Brightling(1999)9118%24%8%13%/Birring(2004)23617%12%15%7%PIC(7%)Fujimura(2005)17636%02%/AC(29%)JooJH(2002)9216%33%/12%CB(15%)SOAyikJ(2003)363%22%22%33%PIC(6%)赖克方,主编.慢性咳嗽2008全国多中心慢性咳嗽病因分布调查32.04%17.05%18.99%13.95%4.78%13.18%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%CVAEBUACSACGERCOTHERSCAUSES%LaiKF,etal.Chest2013,143(3):613-320首次以统一的诊断程序，迄今全球第一个纳入病例数量最多的多中心研究，明确了EB与CVA、UACS均为慢性咳嗽的常见病因，同时发现AC亦是慢性咳嗽的常见病因，与地区、季节、年龄和性别分布无关，为临床诊治和咳嗽指南修订提供重要依据。MSD支持项目CPIEBCVAUACSACGERCAECB不明原因咳嗽CPI38.1%EB18.6%CVA14.4%UACS10.1%GERC3.4%N=116亚急性咳嗽与嗜酸细胞性炎症LinL,LaiKF,etal.Respiology2015CVA诊断标准修订慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF周变异率≥10％抗哮喘治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2015诱导痰检查在EB诊断中的应用建立了全国第一家咳嗽实验室，并将诱导痰检查由科研转化为临床常规检测方