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基层医院血液透析室医院感染管理常见问题与对策成都市第十一人民医院曹敏霞2我院血透室概况1.成都市第十一医院（原成都铁路分局医院）始建于1952年，系成都市卫计委直属二级甲等综合医院。我院血透部成立于1998年。2.目前血透部面积1400余平方米，拥有费森尤斯、贝朗、金宝血透机100台，床旁透析机（CRRT）1台及德国进口水处理系统2套；长期在我院透析的患者有400余人，年透析近6万人次。开展了血液透析、血液透析滤过，血液灌流、高通量透析、在线尿素监测以及个体化的低钙、高钙、髙钾等治疗。3.目前我院血透室已实现信息化管理（病人透前、透中、透后数据的采集与维护）。3Chp1知识概述1.1EAP是什么？内容1.血透室医院感染的常见问题分析2.医院血透室医院感染管理对策3.小结4思考一：血液透析导致不良事件的常见原因？5Chp1知识概述1.3EAP的分类血透导致院感的原因问题1.2009年3月，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院因血液透析而使20名患者感染丙肝的事件，并指出医院缺乏感染管理的相应规章制度、规范，重复使用一次性血液透析器，透析器处理不规范，以及消毒方法不正确等是引起感染暴发的主要原因。2.违反操作规程导致严重医院感染6Chp1知识概述1.3EAP的分类血透导致院感的原因问题3.吴国友等调查2000年1月~2006年10月某院210例血透患者，91例（43.3%）抗HCVIgM阳性，87例（41.4%）抗HCVIgG阳性，105例（50.0%）HCV-RNA阳性，117例（55.7%）至少有一项指标阳性。4.郑斌等对某地部分医院的血透室调查也发现，66.7%医院存在不同程度的透析用水和透析液微生物污染。7Chp1知识概述1.3EAP的分类消毒液残留导致的不良事件2009年浙江某院血透室发现有10多例病人短期内出现进行性贫血，经相关检查，确定为溶血性贫血。省血透质控中心组织专项调查：有临床症状15人，其中10人住院，3人病重转上级医院进一步治疗。检测发现B浓缩液中有过氧化物含量超标。原因追踪：放置透析液的桶消毒液残留！过氧乙酸残留检测卡0.5-40mg/L8Chp1知识概述1.3EAP的分类越南：透析用水管理问题导致不良事件•群体性•对患者具有直接的危害•管理难度大：复杂、技术性强且涉及环节多9Chp1知识概述美国CDC和国家/地方卫生部门调查的透析不良事件10常见问题总结管理不规范•布局、流程不合理•规章制度缺失、不完善•操作中的不规范•透析器复用不规范•透析机管理不到位•透析用水安全管理不到位•感控措施落实不到位•病人管理不到位111.法律、法规、规范、指南解读不到位（读读懂、会用）2.感控措施、对策等以某专家说为主，不知其所以然，没有自己的套路------按法律法规做才是唯一标准3.自认为都知道，但操作时仍然不规范。（只停留在意识层面，落不到行动。）4.做了的事没有痕迹（证据！证据！证据！）5.记录流于形式，只是为了应付各大检查，不是为真正的质控而做。6.监测资料只停留在收集数据，数据未进行定期的分析，对院感高风险的事件缺乏敏锐性。跟你偷偷说点真心话……那些血透院感管理中曾犯过的错12血透院感管理规范之路，并不是一条铺满鲜花的道路……每一个血透室都有自己的纠结与痛点…….但再难也难不倒咋院感人，办法总比困难多…….13思考二：血液透析感染管理对策？14Chp1知识概述1.3EAP的分类对策一：熟读关于血液透析的相关法律法规已实施的血透相关规范标准1.《血液透析器复用操作规范》——2005年2.《医疗机构血液透析管理规范》——2010年3.《血液净化标准操作规程》——2010年4.《医疗机构血液透析室基本标准》——2010年5.YY0572《血液透析和相关治疗用水》6.YY0598《血液透析及相关治疗用浓缩物》7.GB15982《医院消毒卫生标准》8.WS/T367《医疗机构消毒技术规范》正在制定的规范标准1.《血液透析中心（室）医院感染预防控制规范》2.《血液透析机安全管理》15Chp1知识概述1.3EAP的分类对策二：规范管理制度、操作流程1.完善科室管理组织2.人员架构、资质梳理3.规章制度、流程更新、完善4.应急预案更新、完善5.院、科两级培训计划、落实6.院、科两级质控及追踪16Chp1知识概述1.3EAP的分类管理规范的相关要求应建立科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组，全面负责血液透析医院感染管理工作。独立设置的血液透析医疗机构的管理要求应遵循《血液透析中心管理规范（试行）》。应将血液透析医院感染预防与控制工作纳入医疗质量管理，制定和完善血液透析医院感染管理的各项规章制度并落实，应加强血液透析医院感染监测。医院护理管理、人事管理、医院感染管理、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对血液透析医院感染管理。17对策：结合本院血透室的特点，完善制度、流程、应急预案：18Chp1知识概述1.3EAP的分类血透建筑布局相关要求•应布局合理，功能分区明确，标识清楚，洁污不交叉、不逆流。隔离区相对独立，集中管理。•工作区域包括候诊区、接诊区、血液透析治疗室、血液透析治疗区、水处理区、污物处理区等。辅助区域包括库房、工作人员更衣室、医护办公室和卫生间等。若需要配置血液透析液的，应设置配液间。若开展血液透析器复用的，应当设置复用间。•血液透析中心（室）环境应达到GB15982中的相关规定。•透析治疗区应光线充足、通风良好。透析治疗区的每个透析单元使用面积不少于3.2m，血液透析床（椅）间距不少于0.8m。•水处理区环境保持清洁、干燥。水处理设备应避免日光直射。•应对隔离透析治疗间（区）患者实施专区管理，使用的设备和物品如透析机、血压计、听诊器、治疗车、抢救车及耗材等应专区使用并有标识。•隔离透析治疗间（区）护理人员应相对固定。19Chp1知识概述1.3EAP的分类对策三：布局流程优化1.阴性区与阳性区（隔离透析区）的布局管理：（1）阴性区与阳性区分开设置:包括通道、病员等候区、治疗准备间、库房、污物处置间。（我院通过分楼层设置来对阴性区和阳性区进行彻底分区。一楼为阴性区，二楼为阳性区。）2.阴性区的流程优化：在阴性区专门设立窗口期透析区域，转入、新入病人病原学初筛为阴性的病员进入该区，透析3个月窗口期满后再根据复查结果分入固定透析区域。（2016年1月至今已筛出2例窗口期满后病原学阳性的病例）20Chp1知识概述1.3EAP的分类对策三：布局流程优化3.阳性区（隔离透析区）的流程优化（1）隔离透析区根据病种设定：乙肝区、丙肝区、乙肝+丙肝区、梅毒区、乙肝+梅毒、梅毒+丙肝等，各区标识明确。护理组人员固定，禁止串区。（2）各区物品专区使用：隔离透析区患者使用的设备和物品如血压计、听诊器、治疗车、透析机等应专区使用并有标识。21Chp1知识概述1.3EAP的分类血透室环境清洁与消毒血液透析单元的清洁消毒每次透析结束后，应对透析机表面和机器内部管路进行清洁与消毒。透析机消毒方法应遵循透析机的使用说明。透析时如发生透析器透析膜破损，应及时更换透析器，并在透析结束后对透析机内部及表面进行消毒。动、静脉传感器保护罩渗漏时应立即对透析机污染表面进行清洁与消毒并更换。每例患者透析结束后应更换床单、被套及枕套，清洁消毒床头、床尾、床框和床头柜。应定期对床单元进行终末消毒。非隔离区床单元宜每3个月消毒一次，隔离区床单元宜每月消毒一次。血透信息化后：对护理组使用的ipd，病人上机前体重称重和触屏签到等物表也应进行每日清洁与消毒。22Chp1知识概述1.3EAP的分类对策四：正确理解清洁与消毒透析机表面消毒你做对了吗？透析机消毒方法应遵循透析机的使用说明透析机的内部消毒程序你了解吗？（透析机内部消毒次数怎么去查验？）23Chp1知识概述1.3EAP的分类患者管理中的相关要求建立患者档案，包含进行血液透析的日期、班次、床位、透析机编号及操作者信息等。应在排班表、病历及相关文件对感染患者作明确标识。对经血传播疾病，如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒螺旋体及艾滋病病毒（HIV）感染患者，应遵循《医疗机构血液透析室管理规范》的要求分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析。患有传染病的血液透析患者，应遵循WS/T311的要求进行透析治疗。当患者疑似感染经空气传播的传染病时，应遵循WS/T511的要求，做好患者隔离、环境消毒、医务人员的个人防护工作。定期复查病原。24Chp1知识概述1.3EAP的分类对策五：病人管理中的对策1.HBV、HCV、HIV和梅毒标志物：首次透析前、窗口期后、每半年，根据结果分区透析2.透析病人仍是社会人，长期患病带来家庭关系受影响，部分病人的社会行为不可避免，社区获得的传染性疾病不容忽视，由此带来的感染风险不可小视。（透析病人一次野游被染艾滋）3.做好宣教，为病人普及传染病传播的一般知识，教会病人自我保护。4.易感患者接种乙肝疫苗。25Chp1知识概述1.3EAP的分类对策六：运用院感监测数据在血透室你做了哪些监测？（环境卫生学监测、血源性传播疾病的医院感染监测、血管通路感染的监测、医院感染暴发）你的监测数据为你的院感管理做了哪些贡献？你做监测数据的分析后，采取措施了吗？26经调查发现原因：科室2017年引进钝针穿刺新技术清洁评估消毒去痂消毒穿刺固定原因为：去痂过程，使用棉签棒挑痂（易污染）改用一次性注射器针头挑痂，易取得，无菌。下一步：从源头改进：钝针厂家提供配套工具穿刺法2年使用率%3年使用率%感染率%动脉瘤%血栓发生率%扣眼组（钝针）926907.67.6阶梯组69457.51515管理不好优势变劣势：27Chp3服务内容异常数据：特别关注新技术、新进耗材、新流程、新人员调查中：充分发挥科室管理人员、感控人员、工作人员作用，实际操作人员更有发言权，更能找准问题。解决问题：不要孤军作战，别忘了，还有设备科、总务科、医务科、护理部等队友，多部门协作，联合解决问题。还有主管业务院长是院感科的坚强后盾。注重过程、细节的管理：透析专科护理操作规范化、标准化是保证安全的基础。2829Chp1知识概述1.3EAP的分类对策七：关注重点环节手卫生要求应根据床位数和工作量在透析治疗区、隔离透析治疗区和血液透析治疗室配备非手触式流动水洗手设施和速干手消毒剂，以满足手卫生需求。医务人员手卫生应符合WS/T313的要求，手卫生时机见附录A。血液透析手卫生时机接触病人前：进入透析单元给患者提供护理前，连接血管通路前，调节或拔除穿刺针前；无菌操作前：置管或接入导管前，处理插管及通路部位前，进行静脉注射或静脉滴注药物前；体液接触风险后：接触任何血液或体液后，接触污染液体后（如使用后的透析液），处理使用后的血液透析器、血液透析管路和冲洗桶后，进行伤口护理或换药后；接触病人后：实施护理离开透析单元时，脱手套后；接触病人周围环境后：接触透析机后，接触透析单元其他物品后，离开透析单时，脱手套后30Chp1知识概述1.3EAP的分类对策七：关注重点环节血管通路的感染预防自体动静脉內瘘和移植物血管内瘘手术均应在手术室完成。使用自体动静脉内瘘进行透析的重点操作如穿刺、与透析管路连接和断开，应遵循无菌技术操作原则。中心静脉置管的感染预防（使用查检表）置管操作时应评估环境是否符合要求。应严格执行无菌技术操作规程。置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。应严格遵照WS/T313，认真执行手卫生并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应立即更换31Chp1知识概述1.3EAP的分类对策七：关注重点环节透析机透析机排液管与排水管之间应有一定的气隔。血液透析浓缩液配制容器（建议使用成品B液、A液）血液透析浓缩液配制容器应每日用透析用水清洗1次；应每日至少消毒1次，消毒剂的使用及残余量的测试应遵循消毒剂产品使用说明书。血液透析浓缩液配制容器滤芯应每周至少更换1次。碳酸氢盐浓缩物溶液应在配制后24h内使用