脊柱结核

脊柱结核Spinaltuberculosis四川绵阳四〇四医院住院医师规范化培训骨外科基地唐旭结核病（Tuberculosis）•结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性感染性疾病，以肺结核最为常见。病原学•结核分枝杆菌（又称结核杆菌）属于放线菌属、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、鸟型和鼠型。对人致病的主要为人型（标准株H37Rv），牛型少见。流行病学•传染源：排菌的患者和动物（牛）•传播途径：空气传播（飞沫、尘埃）•易感人群：普遍易感。临床症状•全身症状•发热•盗汗•食欲下降•体重减轻•疲倦•局部症状治疗原则早期规则全程联合适量脊柱结核发病特点•人型分枝杆菌为主。多经血液途径传播感染。原发病灶多数为肺结核。•发病率占骨与关节结核首位，约占50%。•多发生于椎体。•腰椎结核胸椎结核颈椎结核。病理中心型边缘型年龄10岁以下的儿童成人部位胸椎为主腰椎为主特点进展快，整个椎体被压缩为楔形一般只侵犯一个椎体病变局限于椎体上下缘很快侵犯至椎间盘及相邻椎体椎间盘破坏是本病的特征寒性脓肿（冷脓肿）•椎旁脓肿•脓液汇集在椎体旁（可在前方后方或两侧）•脓液将骨膜掀起，侵蚀其它椎体•向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根•流注脓肿•脓液越积越多，压力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。脊柱寒性脓肿流注途径各段椎体脓肿特征—颈椎•其所产生的脓液常突破椎体前方骨膜和前纵韧带，汇集在颈长肌及其筋膜的后方•咽后脓肿：颈4椎体以上病变，脓肿位于咽腔后方。•巨大的咽后脓肿使咽后壁向舌根靠拢，以致睡眠时鼾声甚大，甚至可引起呼吸困难及吞咽困难。•食管后脓肿：颈4椎体一下病变，脓肿多位于食管后方。各段椎体脓肿特征—颈胸段椎体•脓肿流至纵隔两侧，使上纵隔阴影扩大。各段椎体脓肿特征—胸椎•广泛的椎旁脓肿•球形、长而宽的烟筒型、梭形、张力性脓肿各段椎体脓肿特征—胸腰段•同时具有胸椎和腰椎结核的特点•上方椎旁脓肿，下方有腰大肌脓肿各段椎体脓肿特征—腰椎•不易形成广泛的椎旁脓肿•脓肿流注各段椎体脓肿特征—腰骶段•腰大肌脓肿及骶前脓肿•进入腹腔盆腔•穿破乙状结肠或直肠脊柱结核的临床表现•疼痛•姿势异常•脊柱畸形•脊柱活动受限•压痛和叩击痛•寒性脓肿•脊髓神经受压现象症状和体征影像学检查—X线检查•发病之初3～6个月X线片难于发现•生理弧度的改变•椎体形状的改变•椎间隙的改变腰3/4椎体结核X片影像学检查—CT检查•CT检查可清晰的显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成。•CT检查对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。•为手术计划的制定及手术入路的选择提供依据。腰3/4椎体结核CT表现，以腰4椎体破坏为主，可见腰4椎体上缘被结核杆菌侵蚀破坏，死骨形成。影像学检查—MRI检查•MRI对脊柱结核的早期发现有重要意义。•清楚的显示脊柱椎体结核的骨炎、椎间盘破坏、椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。•T1WI可呈低信号，T2WI为高信号。腰3/4椎体结核MRI表现胸7/8椎体结核MRI表现实验室检查•外周白细胞计数一般正常，可有贫血•血沉、C反应蛋白升高（不具有特异性）•血清结核抗体检测•结核分枝杆菌DNA检测•结核菌素试验（结核杆菌纯蛋白衍化物，PPD）•前臂皮内注射，72小时后观察皮内注射部位皮肤硬结直径：5-9mm为弱阳性，10-19mm为阳性。•成人强阳性（硬结直径≧20mm或20mm但有水泡或坏死）提示活动性结核病可能。•病理检查：干酪样坏死、死骨、肉芽组织鉴别诊断•脊柱肿瘤•多见于老人，疼痛逐渐加重，影像学检查可见骨破坏，而且可累及脊椎附件，而椎间盘很少受累，椎间盘是否受累是鉴别脊柱结核和肿瘤的关键点。此外，脊柱结核的患者可出现椎旁或腰大肌脓肿，而脊柱肿瘤可累及周围软组织，在影像学上的不同表现有助于鉴别。•化脓性脊椎炎•发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，出现骨质破坏，伴有椎体边缘反应性硬化，可出现椎间隙气球样改变。•腰椎间盘突出症•主要表现为下肢的根性症状，无全身症状，血沉、CRP不高。X线片上无骨质破坏，CT、MRI检查可发现突出的髓核。•嗜酸性肉芽肿•多见于胸椎，以12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常，无发热等全身症状。•强直性脊柱炎•多数有骶髂关节炎症，症状以后背疼痛为主，有腰椎活动受限。X线检查可见“竹节样”改变，无骨破坏、死骨、冷脓肿，血清HLA-B27多数为阳性•退行性脊椎骨关节病•为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生、硬化，没有骨质破坏与全身症状。治疗目的•主要目的：治愈结核•彻底清除病灶，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形全身治疗•支持治疗•严格卧床休息，合理加强营养，呼吸新鲜空气。•抗结核药物治疗•手术治疗抗结核药物治疗•早期规则全程联合适量•异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星•常用抗结核药物的不良反应•异烟肼：周围神经炎、中枢症状、肝脏损害、内分泌失调、血液系统、过敏反应、胃肠道反应。•利福平：肝损害、胃肠道反应、过敏反应、血液系统、神经系统、其他副反应。•吡嗪酰胺：肝损害、关节痛、胃肠道反应、过敏反应。•乙胺丁醇：视神经炎、其他神经系统反应、过敏反应、其他副反应。•链霉素：耳毒性、肾毒性、过敏反应、口唇、面或四肢麻木、骨髓抑制、神经肌肉接头阻滞作用、其他反应。抗结核药物治疗•肺外结核的疗程一般为12个月，对于骨关节结核，主张疗程不得少于12个月，必要时可延长至18-24个月。局部治疗•矫形治疗•脓肿穿刺或引流•窦道换药•手术治疗手术治疗指征•保守治疗效果不佳，病变仍有进展•病灶内有较大死骨及冷脓肿•窦道经久不愈•骨质破坏严重，脊柱不稳定•出现脊髓和马尾神经损害症状或截瘫•严重后凸畸形手术治疗原则•术前3～4周规范抗结核化疗，控制混合感染•术中彻底清除病灶，解除神经脊髓压迫，重建脊柱稳定性•术后继续完成规范化疗全程。骨与关节结核治愈的标准•全身情况良好，体温正常，食欲良好•局部症状消失，无疼痛，窦道闭合•3次血沉都正常•影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰•起床活动已1年，仍能保持上述4项指标•符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查参考资料•传染病学，人民卫生出版社，第八版•外科学，人民卫生出版社，第八版•骨科学，人民卫生出版社，第一版•实用骨科学，人民军医出版社，第四版•医学影像学，人民卫生出版社，第七版完2018年08月28日