冠脉微循环障碍诊治的机遇与挑战

冠脉微循环障碍诊治的机遇与挑战冠脉微循环障碍的基本概念冠脉微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在冠状动脉微循环是指：心脏中由微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统。1冠脉微循环，不仅是心肌内血液流通的网络结构，还控制心肌血流和代谢。2冠脉血流增加的情况下，冠脉血流(CBF)的阻力主要来自毛细血管，并限制了最大的CBF。2•心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm)及其主要分支(1～2mm)3•冠状动脉小动脉(500～1000μm)3•微动脉(＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm)和微静脉(＜500μm)11.张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.赵志宏,等.冠心病冠脉微循环障碍研究进展.国外医学心血管疾病分册.2005;32(2):98-101.3.李小鹰.高血压时冠状动脉小动脉及微动脉病变的临床特点.中国病理生理杂志.2000;16(10):1022-1024.BinaAhmed.Newinsightsintothepathophysiology,classification,anddiagnosisofcoronarymicrovasculardysfunction.CoronaryArtheryDisease.2014;25(5):439-449.主动脉近端血压毛细血管微静脉远端血压前小动脉＜500μm微小动脉＜200μm大型:微小动脉(100-200μm)通过内皮细胞调节血管舒缩反应中型:微小动脉(40-100μm)通过血管平滑肌上的感受器调节管腔压力变化，包括磷脂酶C、KATP等，从而调控血管舒缩小型:微小动脉(直径40μm)通过心肌代谢活动调节血管舒缩反应，NO、KATP等冠脉微血管的调节机制冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一1.胡国玲,等.微循环学杂志.冠脉微循环障碍的研究进展.2013;23(4):60-61,65.2.TaskForceMembers.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.冠脉微循环障碍：冠脉微循环系统受到一种或多种不良因素影响出现异常后即发生冠脉微循环障碍，又称为冠脉微血管功能不全（CoronaryMicrovascularDysfunction,CMVD）。12013欧洲心脏病学会（ESC）稳定性冠状动脉疾病管理指南明确指出：微血管病变已成为冠心病的基本机制之一。2冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的第三潜在原因CreaF,etal.Coronarymicrovasculardysfunction:anupdate.EurHeartJ.2014;35(17):1101-1111.导致心肌缺血的机制1.心外膜冠状动脉2.冠脉微循环动脉粥样硬化性疾病血管痉挛性疾病稳定的斑块冠脉血流储备降低心肌缺血±心绞痛易损斑块斑块破裂血栓形成急性冠脉综合征/急性心肌梗死冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他两种机制联合，可以导致心肌缺血。病灶瞬间血管痉挛变异型心绞痛持续性血管痉挛心肌梗死微血管功能障碍危险因素对冠心病患者冠脉生理和心肌血流的影响心肌缺血对冠心病和心肌病造成影响诱发严重急性心肌缺血“Takotsubo”这三种机制可以联合发生当前冠脉微循环障碍诊疗率低，亟需引起重视中国心脏病大会报告.2014.临床上有明确的心绞痛症状的患者中20%~30%冠脉造影正常在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗当前冠脉微循环障碍的评估方法张付娥,等.冠状动脉微循环障碍的研究进展.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.冠状动脉血流储备CFRCFR＜2.0时诊断心肌缺血特异性及敏感性均较高，但重复性较差冠状动脉微循环阻力系数IMRIMR≥25，可判定为冠状动脉微循环功能损害冠状动脉造影及血流影像判断主要有TIMI血流分级、TIMI心肌灌注分级或心肌灌注心肌染色分级0级代表完全无造影剂，3级代表心肌的完全灌注及排空心脏磁共振显像CMR可发现急诊PCI后的微血管阻塞，预测临床预后，并应用晚钆增强的成像技术鉴别存活心肌及坏死心肌正电子发射断层显像PET可检查局部心肌循环，并能够定量CFR，但是对冠状动脉微循环障碍诊断缺乏敏感性及特异性，且受心外膜动脉血流状态的影响心肌声学造影MCE可评价心肌血液灌注情况，对估计心肌缺血程度和范围，以及观察治疗后心肌灌注恢复情况有重要价值WISE研究：女性冠心病患者病变更弥散，尤其是微血管1.BaireyMerzCN,etal.InsightsfromtheNHLBI-SponsoredWomen'sIschemiaSyndromeEvaluation(WISE)Study:PartII:genderdifferencesinpresentation,diagnosis,andoutcomewithregardtogender-basedpathophysiologyofatherosclerosisandmacrovascularandmicrovascularcoronarydisease..JAmCollCardiol.2006;47(3Suppl):S21-9.2.JacksonEA,etal.TheassociationofsexwithoutcomesamongpatientsundergoingprimarypercutaneouscoronaryinterventionforSTelevationmyocardialinfarctioninthecontemporaryera:InsightsfromtheBlueCrossBlueShieldofMichiganCardiovascularConsortium(BMC2).AmHeartJ.2011;161(1):106-112.WISE研究是一项多中心调查研究，旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断、探讨发病机制等。1其他研究发现，女性PCI术后比男性更易出现并发症。2女性冠脉病变比男性更弥散1大血管和微血管在结构上的差异大血管和微血管在功能上的差异动脉较细↓僵硬度增加(纤维化、重构等)↑病变更弥散性，斑块侵蚀、破裂↑微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等↑内皮功能障碍↑平滑肌功能障碍(冠脉痉挛等)↑炎症反应↑糖尿病与冠脉微循环障碍关系密切1,2在糖尿病微血管病变中，糖尿病性心肌病被认为是一种特异的与心外膜下大的冠状动脉(冠脉)无关的病变，可能与微血管病，糖尿病性神经病或心肌能量代谢异常等有关。1糖尿病对冠脉循环的影响1影响血管内皮功能影响冠脉血流储备基础冠脉血流量↓冠脉的内皮依赖性扩血管作用↓非依赖性(腺苷)扩血管作用↓影响心肌缺血再灌注时心肌血流量糖尿病时缺血性心脏病发生率↑冠脉血流储备↓1.陈灏珠,等.糖尿病对冠脉及心肌微循环的影响.中国临床医学.2003;10(2):264-267.2.SörensenBM,etal.PrediabetesandType2DiabetesAreAssociatedWithGeneralizedMicrovascularDysfunction:TheMaastrichtStudy.Circulation.2016;134(18):1339-1352.高血压与冠脉微循环障碍关系密切1,21.李小鹰.冠脉微血管病变的临床特点与防治.微循环学杂志.2004;14(3):9-12.2.CreaF,etal.Coronarymicrovasculardysfunction:anupdate.EurHeartJ.2014;35(17):1101-1111.高血压患者即使无冠脉狭窄，其冠状动脉血流储备(CFR)也减少30%~50%，且下降程度与高血压左室肥厚(LVH)程度不一致。1高血压患者CFR降低的原因1冠状动脉阻力↑阻力小动脉血管外压力↑阻力小动脉的结构重塑单位心肌组织中阻力小动脉与毛细血管网总横截面积↓阻力小动脉内皮功能↓冠脉微循环障碍是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素11.赵志宏,等.冠心病冠脉微循环障碍研究进展.国外医学心血管疾病分册.2005;32(2):98-101.2.王朝晖.冠脉微循环与冠心病.临床心血管病杂志.2008;24(11):801-802.3.GibsonCM,etal.HasMyPatientAchievedAdequateMyocardialReperfusion?Circulation.2003;108(5):504-507.冠心病急性心肌梗死的再灌注治疗是现代医学发展的里程碑，它使被动、保守治疗转为积极、主动的血运重建，挽救了无数患者的生命。2心绞痛症状不能改善2心脏进行性扩大2心功能进行性恶化2但是即使较大冠状动脉血管再通仍有相当一部分患者2同一患者支架置入术后左前降支动脉：3图A，注意心肌苍白（TMPG0）图B，注射腺苷后，注意心肌造影剂充填更深（TMPG3）冠脉微循环障碍是影响患者生存率的独立预测因素BologneseL,etal.ImpactofMicrovascularDysfunctiononLeftVentricularRemodelingandLong-TermClinicalOutcomeAfterPrimaryCoronaryAngioplastyforAcuteMyocardialInfarction.Circulation.2004;109(9):1121-6.一项临床研究中，急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示，存在微血管功能障碍的患者生存率和无事件生存率均显著低于没有微血管功能障碍的患者。无事件生存率生存率冠脉微循环障碍是冠心病基本机制之一，是心肌缺血第三潜在原因当前冠脉微循环障碍发病率高、诊疗率低，亟需引起重视女性冠心病微血管病变更弥散，糖尿病、高血压等疾病与冠脉微循环障碍关系密切冠脉微循环障碍是急性心肌梗死预后的独立危险因素，影响患者生存率冠脉微循环障碍的临床分类冠脉微循环障碍的临床类型与发病机制11.PGCamici,etal.Coronarymicrovasculardysfunction:mechanismsandfunctionalassessment.NatureReviewsCardiology.2015;12(1):48-62.2.BaireyMerzCN,etal.InsightsfromtheNHLBI-SponsoredWomen'sIschemiaSyndromeEvaluation(WISE)Study:PartII:genderdifferencesinpresentation,diagnosis,andoutcomewithregardtogender-basedpathophysiologyofatherosclerosisandmacrovascularandmicrovascularcoronarydisease..JAmCollCardiol.2006;47(3Suppl):S21-9.3.陈灏珠,等.陈灏珠,等.糖尿病对冠脉及心肌微循环的影响.中国临床医学.2003;10(2):264-267.4.李小鹰.冠脉微血管病变的临床特点与防治.微循环学杂志.2004;14(3):9-12.女性冠心病患者微血管病变更弥散2糖尿病、高血压等疾病与冠脉微循环障碍关系密切3,4无结构性心脏病的微循环障碍心肌病时的微循环障碍合并有阻塞性冠心病的微循环障碍冠状动脉介入治疗及心脏搭桥术后微循环障碍没有心肌病和冠状动脉微循环阻塞有心肌病，没有冠脉微循环阻塞冠脉微循环阻塞医源性微血管重构内皮功能障碍平滑肌功能障碍微血管重构平滑肌功能障碍外部压迫舒张期的灌注事件减少血管壁炎症等内皮功能障碍平滑肌功能障碍粥样硬化管腔阻塞植物神经功能紊乱无结构性心脏病的微循环障碍无结构性心脏病1心脏X综合征（