全凭静脉靶控输注麻醉不同镇静深度对妇科腹腔镜术后认知功能的影响

全凭静脉靶控输注麻醉不同镇静深度对妇科腹腔镜术后认知功能的影响王沛齐周恩禄贾宝森张宏作者单位：100853北京市，解放军总医院麻醉手术中心[王沛齐、贾宝森、张宏]；121018锦州市，解放军95905部队卫生队[周恩禄]通信作者：张宏，Email:[e-mail]【摘要】目的评价全凭静脉靶控输注麻醉不同的镇静深度对妇科腹腔镜术后认知功能的影响。方法择期妇科腹腔镜手术患者90例，年龄18～60岁，BMI19～30kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法，将患者分为3组（n=30）。术中采用丙泊酚和瑞芬太尼TCI模式进行静脉输注，间断静脉注射罗库溴铵维持麻醉，调控瑞芬太尼和丙泊酚血药浓度维持BIS值水平，Ⅰ组：30＜BIS值≤40、Ⅱ组：40＜BIS值≤50和Ⅲ组：50＜BIS值≤60。麻醉前1d及术后1d，记录简易精神状态量表（MMSE）评分及连线试验（TMT）完成时间。结果3组患者麻醉前1d和术后1dMMSE评分均＞24分，组内及组间比较差异均无统计学意义（P0.05）。与麻醉前1d相比，Ⅰ组和Ⅱ组患者术后1dTMT完成时间缩短，Ⅲ组延长（P﹤0.05）；其中Ⅱ组和Ⅲ组术后1dTMT完成时间差异无统计学意义（P0.05），与Ⅱ组和Ⅲ组比较，Ⅰ组术后1dTMT完成时间差异有统计学意义（P﹤0.05）。结论全凭静脉靶控输注丙泊酚-瑞芬太尼麻醉维持30＜BIS值≤40镇静深度对妇科腹腔镜术后认知功能影响较小。【关键词】麻醉，静脉；靶控输注；深度镇静；认知障碍；手术后并发症Effectsofdifferentdepthsofsedationduring/undertotalintravenousTCIanesthesiaonpostoperativecognitivefunctioninpatientsundergoinggynecologicallaparoscopicsurgeryWANGPei-qi,ZHOUEn-lu,JIABao-sen,ZHANGHong.AnesthesiaandOperationCenter，ChinesePLAGeneralHospital，Beijing100853,ChinaCorrespondingauthor:ZHANGHong,Email:[e-mail]【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectsofdifferentdepthsofsedationduringtotalintravenousTCIanesthesiaonpostoperativecognitivefunctioninpatientsundergoinggynecologicallaparoscopicsurgery.MethodsNinetyASAⅠorⅡpatients,aged18-60yr,withabodymassindexof19-30kg/m2,scheduledforelectivegynecologicallaparoscopicoperation,wererandomlydividedinto3groups(n=30each).AnesthesiawasmaintainedwithintravenousinfusionofTCIpropofolandremifentanil,intermittentivbolusesofrocuronium.TheinfusionconcentrationofpropofolandremifentanilwasadjustedtomaintainBISvalueat30﹤BISvalue≤40ingroupⅠ,40﹤BISvalue≤50ingroupⅡand50﹤BISvalue≤60ingroupⅢrespectively.CognitivefunctionwasassessedusingtheMini-MentalStateExamination（MMSE）andTrail-MakingTestat1dbeforeanesthesiaand1daftersurgery.ResultsMMSEscoreswere＞24soresat1dbeforeanesthesiaand1daftersurgeryinallthreegroups,andtherewerenosignificantdifferencebetweentwotimepointsandamongthreegroups(P0.05).Comparedwiththatbeforeanesthesia,TMTcompletiontimewasshortenedat1daftersurgeryingroupsⅠandⅡ,whileprolongedingroupⅢ(P＜0.05).TMTcompletiontimehasnosignificanceat1daftersurgerybetweengroupsⅡandⅢ;comparedwithgroupsⅡandⅢ,TMTcompletiontimehassignificanceat1daftersurgeryingroupⅠ(P＜0.05).ConclusionThedepthofsedation,30﹤BISvalue≤40,undertotalintravenousTCIanesthesiahasmilderinfluenceonpostoperativecognitivefunctioninpatientsundergoinggynecologicalsurgery.【Keywords】Anesthesia,intravenous;TCI;Deepsedation;Cognitiondisorders;Postoperativecomplications术后认知功能障碍（POCD）是围术期常见并发症，其发生是多种因素综合作用的结果[1，2]，常见于老年患者，可影响患者预后。麻醉不同镇静深度是POCD影响因素之一，研究表明全凭静脉靶控输注麻醉可引起老年患者一过性术后认知功能障碍[3-5]，但对中青年患者认知功能影响的研究较少。本研究拟探讨该麻醉方法不同镇静深度对中青年患者术后认知功能的影响，为制定麻醉方案提供参考。资料与方法本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期妇科腹腔镜手术患者90例，年龄18～60岁，BMI19～30kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，文化程度初中以上，无精神疾病、内分泌疾病和脑血管疾病等病史，近期无服用阿片或安定类药物史，术前简易精神状态量表（MMSE）测试评分＞24分，采用静吸复合麻醉，预计手术时间1～4h。采用随机数字表法，将患者分为3组（n=30），Ⅰ组：30＜BIS值≤40、Ⅱ组：40＜BIS值≤50、Ⅲ组：50＜BIS值≤60。常规术前准备，入室后建立静脉通路，监测BP、SpO2、HR、RR，采用多功能注射泵Graseby35O（内置Marsh药代动力学参数，Smith公司，美国）进行TCI输注和采用DSC-xp185-0124BIS模块（Aspect公司，美国）监测BIS值。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg、芬太尼2μg/kg，丙泊酚采用TCI模式，开始诱导时为5μg/ml，当意识消失后逐渐将丙泊酚血药浓度降至2.5μg/ml，随后静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg，气管插管后行机械通气（VT8～10ml/kg,RR12～15次/min,I：E1：2），氧流量2L/min，控制PETCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉维持：术中丙泊酚和瑞芬太尼均采用TCI模式进行持续静脉输注，瑞芬太尼（批号：080807，湖北宜昌人福药业有限责任公司）2～6ng/ml和丙泊酚（剂型5OOmg/50ml，批号FS554，AStrazeneca公司）2～4.5μg/ml，间断静脉注射罗库溴铵（批号：256649，Organon公司，荷兰）5～10mg/次维持肌肉松弛，采用麻黄碱15mg～30mg/次和阿托品1～2mg/次维持血液动力学稳定，使其波动幅度不超过基础水平20%。麻醉维持中调控瑞芬太尼和丙泊酚血药浓度以维持BIS值，使其达到Ⅰ组30＜BIS值≤40、Ⅱ组40＜BIS值≤50、Ⅲ组50＜BIS值≤60。术毕时停止静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患者送入麻醉恢复室，待患者苏醒及肌力完全恢复后拔除器官导管并送回病房。手术结束时切口2%盐酸利多卡因3～5ml局部浸润麻醉，术后疼痛明显时肌肉注射复方氨林巴比妥注射液0.2g（批号：20020327，山东益康药业有限公司），维持疼痛VAS评分＜3分。记录患者麻醉前1d及术后1dMMSE评分和TMT完成时间。MMSE评分通过时间定向、地点定向、记忆和计算能力、语言理解能力等11项内容评价患者认知功能，总分30分，评分≤24分为认知功能障碍[6-7]。TMT完成时间要求患者将纸上散乱分布的数字1~25，按照大小顺序尽快连接起来，记录完成时间。采用SPSS10.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，P﹤0.05为差异有统计学意义。结果3组患者BMI、年龄和手术时间相比差异无统计学意义（P0.05），见表1。3组患者麻醉前1d和术后1dMMSE评分均＞24分，组内及组间相比差异均无统计学意义（P0.05）。与麻醉前1d相比，Ⅰ组和Ⅱ组患者术后1dTMT完成时间缩短，Ⅲ组延长（P﹤0.05）；其中Ⅱ组和Ⅲ组术后1dTMT完成时间差异无统计学意义（P0.05），与Ⅱ组和Ⅲ组比较，Ⅰ组术后1dTMT完成时间差异有统计学意义（P﹤0.05），见表2。讨论MMSE和TMT是评估认知功能可靠有效的方法且操作简单，对女性患者认知功能测试更适宜采用TMT方法，且测试者右利或左利手对此方法测定结果没有影响。[6]本研究测试前对患者进行相关培训保证患者麻醉前1d和术后1d能够按照规范的要求完成TMT，测试过程严格按照规范要求，记录过程采用双盲法。麻醉中所用BIS监测模块为美国Aspect公司生产(Aspect公司是双频谱分析技术的专利所有者)，多功能注射泵Graseby35O为美国Smith公司生产（内置Marsh药代动力学参数），且测试过程符合规范，从而保证其测定麻醉镇静深度的客观性。本研究结果表明在全凭静脉靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼的麻醉下,3组患者均未发生术后认知功能障碍，而Ⅰ组镇静深度较其它两组对妇科腹腔镜术后认知功能影响小。腹腔镜手术对患者创伤较小，通过本研究不难看出麻醉深度越深，丙泊酚的用量越大，对认知功能的影响越小，这可能与丙泊酚具有抑制中枢神经系统炎症反应进而改善POCD的作用有关。有研究表明丙泊酚可能通过减少老年患者术后早期的促炎细胞因子IL-6、TNF-a释放，部分改善老年患者的术后记忆功能[7]，其可抑制谷氨酸引起的背角星形胶质细胞的激活；同时抑制里形胶质细胞分泌促炎细胞因子IL-1、IL-6和TNF-a，增强抗炎性细胞因子IL-10的合成释放，从而阻断促炎性细胞因子的伤害性作用[8]。临床研究发现丙泊酚行短小手术的患者停药数小时仍有学习、语言、判断等认知功能下降，通过本研究可以得出在30＜BIS值≤40镇静深度对术后认知功能的影响较小。这可能是因为在这一麻醉深度情况下，丙泊酚对中枢神经系统炎症反应的抑制较强，使炎症因子的释放减少，降低其伤害性作用，减轻了海马等学习记忆区域的炎性反应，从而对认知功能的影响较小。关于这一机制有待进一步研究。很多研究都表明老年人中POCD的发生率更高，而在中青年人中少见。目前认为的可能原因是:老年人中枢神经系统的储备能力伴随年龄增长逐渐下降，且中枢神经系统的促炎与抗炎平衡失调，对抗各种打击的能力不断减弱，而手术和麻醉给老年患者带来巨大应激，对老年人神经系统的代谢和神经递质功能产生损伤，表现为术后持续的认知障碍