全合一(allinone)

新生儿肠外营养2003年12月（第四版）-1-计算方法仅供修正全合一法国学者Solassol于1974年提出，将人体所需的七大营养素（水、电解质、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素），按一定的比例和一定的配制程序混合配置，再存放一玻璃瓶或塑料袋中，统一输注给人体。这种输注技术称之为全合一（allinone）输注[1]。维持全合一营养液（主要是脂肪，包括油水不分层、脂肪颗粒完整等）的稳定性是此技术的关键。80年代，美国FDA批准全合一。主要优点：1.减少污染机会。2.提高氮的利用。3.减少高血糖及肝损害等并发症。4.简化操作，便于护理。5.氨基酸有助于脂肪乳的稳定。6.满足“脂肪乳输注最好16小时均匀输入”的要求[2]。由于目前国产营养袋规格为1升及3升，新生儿尤其是极低出生体重儿每日需要总液量仅为几十毫升，故需专门配制。本院现有且相对合适：20％中/长链脂肪乳250ml/瓶，1908kcal/L含大豆油100g/L、中链甘油三酸酯100g/L、卵磷脂12g、甘油25g，渗透压380mOsM/kgH2O，pH6.0－8.5，广州侨光，130元/瓶8.5%乐凡命250ml/瓶，350kcal/L18种氨基酸，含氨基酸85g/L、氮14g/L，渗透压810mOsM/kgH2O，pH5.6，无锡华瑞，41.10元/瓶10%氯化钠Na+1.709mmol/ml，Clˉ1.709mmol/ml1mmol=58.5mg5%碳酸氢钠Na+0.595mmol/ml，HCO3ˉ0.595mmol/ml1mmol=84mg10%氯化钾K+1.342mmol/ml，Clˉ1.342mmol/ml1mmol=74.5mg水乐维他1ml/kg.d水溶性维生素，无锡华瑞，28.2元/支维他利匹特（成人）5ml/kg.d[3]（10ml/d）脂溶性维生素，无锡华瑞，19.8元/支安达美1ml/kg.d多种微量元素，无锡华瑞，19.5元/支肝素0.5U/ml［****］、1U/ml[3,4]增加脂肪水解、降低血栓形成、减少局部感染[4]。一.全肠外营养（TotalParenteralNutrition，TPN）以下情况禁用：严重感染、严重代酸、呼吸衰竭、明显循环障碍、严重出血倾向、严重肝肾功能异常等。以下情况慎用：上述情况不严重时；当高脂血症、高胆红素血症时，应用脂肪总量应1.0g/kg.d[4,5,6]。例1：2kg，第三日龄，肠外营养第二天，总液量100ml/kg.d。蛋白质及脂肪1g/kg.d（均从0.5g/kg.d开始，每日递增0.5g/kg.d至3.5g/kg.d[3]）；Na+3.0mmol/kg.d；第1周后或K+4mmol/L时再补K+1.5mmol/kg.d[2,3,6]。（对于LBW可予Na+2.6mmol/kg.d，K+0~0.2mmol/kg.d[3]）。总量200ml-20ml(长期医嘱10%GS20ml+抗生素等)=180ml20%中长链脂肪乳2g/20%=10ml8.5%乐凡命2g/8.5%≈24mlNa+精确固定每日给Na+量，以便于日后根据血Na+水平增减给Na+量。为使Na+/Clˉ接近血浆141/103，即3/2，故将总Na+量的2/3由氯化钠供应，1/3由碳酸氢钠供应。今日共需6.0mmol，故需10%氯化钠4/1.709≈2.3ml，5%碳酸氢钠2/0.595≈3.4ml。K+不补或少量补10%氯化钾不超过1.5mmol/kg×2kg/1.342mmol/ml≈2.0ml。糖180ml-10ml-24ml-2.3ml-3.4ml-水乐维他2ml-维他利匹特10ml-安达美2ml=126ml，按葡萄糖6～8mg/kg.min（VLBWI为4～6mg/kg.min[9]）计算，需配制糖浓度约9%。即加入10%葡萄糖115ml+50%葡萄糖10ml。根据血糖水平调整输注速度和浓度10%Glucose115ml50%Glucose10ml10%氯化钠2.3ml5%碳酸氢钠3.4ml水乐维他2ml维他利匹特10ml安达美2ml肝素90U8.5%乐凡命24ml20%中长链脂肪乳10mlivgtt(9ml/h)配制顺序：电解质、水溶性维生素（要求最好避光）、微量元素等高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性，故先将它们与葡萄糖溶液混合稀释，再加入脂溶性维生素、氨基酸，最后加入肝素＋脂肪乳，边加边摇，注意严格无菌操作，配好后于24h内用完，输液泵输注[2,5]。注意：1．尽早经口微量喂养。最初的喂养予10ml/kg/24h连续鼻饲管滴注或每2～3小时间歇经管喂养。如果能耐受，每天增加10～15ml/kg，不超过20ml/kg[7]。每日总液量参考文献5、6、10。2．热卡：葡萄糖20g×4kcal/g+脂肪5ml×1.9kcal/ml≈90kcal。可只计算非蛋白质热卡，100kcal/kg.d且无严重应急状态时LBW体重可增加15g/kg.d[6,7]。LBW能量需要（kcal/kg.d）：静息消耗50，间段活动15，偶尔寒冷应激（体温调节）10，摄食的热作用8，大便丢失12，生长另需25，共120。但由于TPN时（尤其是LBW），大便丢失少，寒冷应激少，活动少等，实际需要80~100即可[3]。3．张力：Na+6+Clˉ4+HCO3ˉ2=12mmol，12mmol/0.180L：300mmol/L≈1/5张。Na++K+最好小于150mmol/L，否则易引起脂肪颗粒破坏[7]。4．脂肪乳：（1）脂肪乳输注最好16小时，否则易导致肺氧合功能不良（肺内脂肪聚集）及脂肪超载综合征（血中脂肪聚集→发热、肝脾肿大、WBC升高、贫血、PL减少、PT延长、肝脏损害、高脂血症）[2,4]。（2）即使是患病的LBW生后即用脂肪乳，亦未见短程副作用，还能保护肺脏免受新生儿肠外营养2003年12月（第四版）-2-氧毒性的损害；而单靠葡萄糖作为能量来源将导致CO2产生增多，加重DistributionofEnergySourcesin肺脏负担[3,8]，尤其是对于患有肺部疾病的LBW，应尽早达到如右能量ParenteralNutritionSolutionsfor来源分配[3]：Low-Birth-Weightinfants雀巢营养论坛2003年第1期：如不给VLBW提供必需脂肪酸,他们会在72小时内出现必需脂肪酸缺乏的生化表现。故对于VLBW，应在出生后尽可能早地输注脂肪乳，每天至少0.5g/kg.d，一般剂量不大于3g/kg.d，输注速度应小于0.12[5,6]~0.2g/kg.h。1972年提出含中链甘油三脂（MCT）的脂肪乳，与传统使用的含20％长链甘油三脂（LCT）的脂肪乳相比，MCT代谢无需肉毒碱转运，直接进入线粒体膜进行β氧化，氧化迅速，提供热量也较高，增加氮贮*Perkilogramperday留，不在肝脏与脂肪蓄积，不在网状内皮系统中滞留，清除彻底。碳链短，与胆红素竞争白蛋白上结合位点的亲和力也低。所以，更有利于危重、相对缺乏肉毒碱的VLBWI、黄疸、肝功异常、需长期用静脉营养等患儿使用[2,6]。5．氨基酸：雀巢营养论坛2003年第1期：正常生长状态中的胎儿，其瘦素的增长速度约为3.6～4.8g/kg.d，超出新生儿通常喂养情况下氨基酸或蛋白质的摄入量。对于患病的VLBW来说，这个问题显得尤为重要，如果仅摄入葡萄糖，将额外丢失1.2g/kg.d的内源性蛋白质，出现分解代谢旺盛的现象。以往为了避免蛋白质“不耐受和毒性”，静脉输注氨基酸从0.5g/kg.d开始，7~10天渐增至2.5~3.0g/kg.d。最近的研究显示，对于VLBW，应在出生后尽早输注氨基酸2.5~3.0g/kg.d，并逐步增至3.7~4.0g/kg.d，以达宫内蛋白质积累所需的量，极少出现副作用。8.5%乐凡命属第三代氨基酸，主要适用于成人和较大儿童的营养支持。但甘氨酸含量过高（5.9g/L），对肝脏不利；新生儿必需的胱氨酸（0.2g/L）、酪氨酸（0.2g/L）含量较低[2]。若有条件，应用小儿多种氨基酸注射液、Aminosyn-PF、Trophamine等[2,8]。最好含谷氨酰胺[2]。6．葡萄糖：通过外周静脉时，葡萄糖浓度最好12.5%[7]；通过经外周静脉置入中心静脉导管时，葡萄糖浓度可至25%[4]。7．维生素：每日需要维生素如下表[3]。出生时需VitK0.5~1mg/kg.d[3]，故建议出生后另予VitK1mg/kg.d×1天（早产儿3天）；2周后（早产儿1周后）另予VitD。8．微量元素：最好用适合小儿的派达益儿（Ped-el）[2]。9．监测：血糖q2~4h，尿糖qd~qw，3天后或稳定后逐步延长间隔；每日晨间固定时间（哺乳前）称体重，精确到0.01kg；每日计算热卡、氮热比［非蛋白质热卡/氮（氨基酸）≥150kcal/1g（6.25g）[4]，氨基酸浓度最好1.5-2%[5,6]（2.5-3%[7]）］、糖脂比（1），注意张力；治疗前、治疗后3、7、14、21天测血常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质（钾钠氯钙镁磷）、二氧化碳结合力，注意有无黄疸及出血倾向[2,4,6]。10．并发症：（1）技术性：损伤、栓塞、外渗、气胸、血胸等；（2）感染性：细菌或霉菌感染；（3）代谢性：高血糖、低血糖、电解质紊乱、高氨基酸血症、高碳酸血症、胆汁淤积性黄疸、肝功异常、高脂血症、低磷血症等[2,4,6]。防治措施参考文献2、4、6。二．部分肠外营养（PartialParenteralNutrition，PPN）例2：2kg，第八日龄，总液量140ml/kg.d，每日进早产儿奶量60ml（0.81kcal/ml），肠外营养第三天，蛋白质及脂肪1.5g/kg.d。总量280ml-20ml(长期医嘱10%GS20ml+抗生素等)-60ml=200ml20%中长链脂肪乳3g/20%=15ml8.5%乐凡命3g/8.5%≈35ml电解质加入10%氯化钠3ml、5%碳酸氢钠5ml、10%氯化钾2ml，使之成为1/4张。糖200-35-15-3-5-2-水乐维他2-维他利匹特10-安达美2=125ml，即加入10%葡萄糖105ml+50%葡萄糖19ml，使总液体糖浓度约10%10%Glucose105ml50%Glucose19ml10%氯化钠3ml5%碳酸氢钠5ml10%氯化钾2ml水乐维他2ml维他利匹特10ml安达美2ml肝素100U8.5%乐凡命35ml20%中长链脂肪乳15mlivgtt(10ml/h)参考文献1SolassolC,JoyeuxH.Newtechnicsforlong-termparenteralnutrition.AnnAnesthesiolFr1974;15(2SpecNo):75-87.2蔡威．新生儿肠外营养．见：吴圣楣，贲晓明，蔡威，等主编．新生儿营养学．北京：人民卫生出版社，2003：301－309．3SchanlerRJ,BersethCL,AbramsSA.Parenteralandenteralnutrition.In:WillianTH,BallardRA,ed.Avery’sDiseasesoftheNewborn.7thed.Philadelphia:WBSaunders,1999,944-964.4姜毅．新生儿静脉营养．见：新生儿专业继续教育学习班讲义．2000：61－64．5徐景蓁．新生儿胃肠道外营养常规的建议．中华儿科杂志，1996，34（1）：51－52．6赵时敏．胃肠外营养．见：金汉珍，等主编．实用新生儿学（第三版）．北京：人民卫生出版社，2003：86－97.7StollBJ,KliegmanRM.Thefetusandtheneonatalinfant.In:BehrmanRE,KliegmanRM,JensonHB,ed.NelsonTextbookofPediatrics.16thed.Philadelphia:WBSaunders,2000,451-552.8李凤英，陈自励．极