食管癌的介入治疗

食管癌的介入治疗食管癌概述：食管癌是常见的消化道肿瘤，又称食道癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤。全世界每年约有30万人死于食管癌。食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位,其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。食道解剖图食管解剖及临床分段食管为一长管状肌性器官,上方起于咽食管括约肌入口处距门齿约15cm,在咽部由第六颈椎（C6)平面向下延伸至胃，在第十一胸椎（T11)平面穿过膈肌的食管裂孔，下连胃贲门部。成年人食管的长度约25~30cm。颈段：入口或环状软骨下缘胸段：（1）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。（2）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1／2。（3）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1／2胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面。胸中段食管癌多见（50%）；下段次之（30%），上段较少（20%）。食管分段三个狭窄距门齿距离颈段自食管入口-胸骨柄上缘食管入口15cm胸上段胸廓上口-气管分叉胸中段气管分叉上1/2与支气管交叉处25cm胸下段至贲门口下1/2腹段从膈肌至贲门口在胸下段内穿过膈肌处45cm病理分型根据形态分为四型（肉眼分型）1、髓质型：最常见，70%，管壁增厚，常累积全层。2、蕈伞型：10%向黏膜表面生长，突向腔内，如蘑菇样。3、缩窄型（硬化型）：7%，明显的环形或短管型狭窄。出现梗阻的症状较早。4、溃疡型：10%，肿瘤的粘膜面呈深凹型溃疡，也可穿透食管壁，累计气管。转移途径：直接扩散、淋巴转移为主（锁骨上、颈部；气管分叉处及胃左动脉旁）、血行转移较晚较少见。病因：食道癌的确切病因不明，但可能和以下因素有关（1）饮食因素：亚硝胺：亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物，含有亚硝酸盐的食物（如酸菜、腌制类食物）。（2）烟、酒刺激：长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。（3）营养素缺乏：营养素缺乏与食管癌发病有关，尤其是维生素及微量元素铝、镁、锌、铁、铜的缺乏。（4）遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关。（5）饮食习惯：长期喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之一。（6）其他因素：①发病年龄30岁以下患此病较少，30岁以上随年龄增长而发病率增加，50～69岁为发病高峰。②食管慢性炎症、黏膜损伤及慢性刺激有关。组织学分型（１）鳞状细胞癌：最多见。（２）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。（３）未分化癌：较少见，但恶性程度高。食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。分期病变长度范围转移早期0无规定限于黏膜层--Ⅰ＜3cm侵入黏膜下层--中期Ⅱ3—5cm侵部分肌层--Ⅲ＞5cm侵透肌层或有外侵局部淋巴结+晚期Ⅳ＞5cm明显有外侵远处转移全国拟定食管癌病理分期症状—早期症状一、食道癌的早期症状1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。3.食物滞留感和异物感，咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。4.咽喉部干燥和紧缩感，咽下干燥粗糙食物尤为明显。5.其他症状，少数病人可有胸骨后闷胀不适、疼痛和喛气等症状。二、中晚期症状典型症状是进行性吞咽困难。缩窄型出现梗阻症状早而重；肿瘤表面组织坏死脱落后，症状能缓解。溃疡型出现梗阻症状较晚，但易局部有炎症水肿。应用抗生素能缓解。误以为病情好转。呕吐：梗阻严重，上段食管扩张，压力增高，将刚进的食物和唾液呕出，特点不含胆汁。持续性胸背部疼痛（肿瘤外侵压迫纵膈肋间神经）呼吸困难、声音嘶哑、Horner综合征，等脱水、消瘦、贫血、体重下降、面色灰暗。特别注意的是左锁骨上淋巴结肿大。外侵症状：1.侵犯食管外组织－持续胸背痛2.侵犯喉返神经－声音嘶哑3.压迫颈交感神经节－Horner综合征4.侵入主动脉－大呕血5.侵入气管－食管气管瘘食道癌晚期常见并发症（1）交感神经节受压:癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer综合征)。（2）出血或呕血:一部分食管癌病人有呕吐，个别食管癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血，偶有大出血。（3）器官转移:若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。（4）水、电解质紊乱:因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的,唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度，一般为20mmol/ml。因此，食管癌病人因下咽困难而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症。（5）吸入性肺炎:由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎，病人可有发热与全身性中毒症状。（6）转移所引起:如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳（7）食管穿孔：晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘,发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。辅助检查及诊断x线钡餐造影；脱落细胞学，痛苦小，常用于大规模的普查；纤维光学内镜检查等；随着科技进展胸部CT扫描、食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。(一）食管吞钡X线双重对比造影。a可见食管粘膜皱襞紊乱粗糙或中断现象b充盈缺损c局限性管壁僵硬，蠕动中断d龛影e食管明显不规则狭窄。狭窄以上食管有不同程度的扩张。（二）纤维食管胃镜检查可直接观察癌肿的形态并可在直视下作活组织病理学检查以确定诊断（三）脱落细胞学检查。我国用带网气囊食管细胞采集器做食管拉网检查脱落细胞。早期阳性可达百分之90或95.是一种简单普查筛选的方法。（四）CT及超声内镜检查。有时局部有软组织块影。典型X线表现食道癌的治疗方式手术治疗放疗化疗中药疗法免疫疗法手术治疗（首选方法）食管癌的手术疗法可以分为以下三类：(1)根治性切除术;病变相对比较局限，可切除瘤体及其引流淋巴结从而获得食管癌的彻底切除;(2)姑息性切除术：食管癌已属晚期，与周围器官粘着较紧或已有广泛淋巴结转移，虽然瘤体可以切除，但周围浸润及转移淋巴结往往不能彻底切除;(3)减状性手术：癌不能切除，为了进食而施行的食管胃转流术、食管-空肠(或结肠)-胃吻合术、食管腔内置管或记忆合金支架术，进行放支架，这是一个小型手术，把一个很小的支架放入病灶部位，撑开，扩充食管以达到能让病人可以进食，术后病人能经口进食，一般可维持半年到一年。对一般状况更差者可考虑胃或空肠造瘘术，但对病人延长生命的时间微乎其微。手术禁忌症①临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵隔、主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。放疗食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗，包括根治性放疗和姑息放疗。适应证：（1）病人一般情况在中等以上（2）病变长度不超过8cm为宜（3）无锁骨上淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移（4）可进半流食或普食（5）无穿孔前征象（6）应有细胞学或病理学诊断，特别是表浅型食管癌。化疗及其他治疗方式（三）化学治疗：食道癌对化疗药物敏感性差与其他方法联合应用，有时可提高疗效。食道癌常用的化疗药物有顺铂、博莱霉素、紫杉醇等（四）其他：免疫治疗和中药治疗等有一定疗效介入治疗食道狭窄支架置入术食管狭窄-特别是恶性肿瘤造成的食管狭窄，用球囊扩张术虽然可取得一定效果，但肿瘤生长很快又会造成食管阻塞。若食管狭窄伴发食管-气管瘘，禁忌单纯球囊扩张治疗。90年代初国内开始使用支架治疗食管癌引起的食道狭窄，短期效果明显。食管内支架成形术的主要目的就是恢复患者的吞咽功能，提高生活质量适应症与禁忌症一、适应症：①恶性肿瘤引起的食管重度狭窄，进食困难无法进行手术治疗者；②食管癌术后瘢痕狭窄或食管癌术后复发；③良性病变出现食道破裂瘘，如外伤、术后吻合口瘘等，保守治疗失败或不能耐受外科手术治疗；④食管良性狭窄反复球囊扩张治疗效果不佳者。二、禁忌症：①凝血机制障碍未能纠正的；②严重心、肺功能衰竭；③严重恶病质状态；④重度食道胃底静脉曲张支架置入手术有引起出血可能。介入手术操作在DSA机下置开口器，透视下导管、导丝互相配合经口腔、食管狭窄段进入胃，经造影证实导管位于胃内，交换加强导丝，沿导丝送入食管支架输送系统，将支架中部置于狭窄段的中央或瘘口平面，缓慢释放支架。支架置入成功后造影检查，了解支架膨胀程度和食管通畅情况，有无对比剂外溢等现象。图一:食管支架释放置之食管中照片图二：食管支架置入后狭窄部完全撑开通畅通无阻照片术后并发症（1）食管出血是术后常见并发症之一（2）穿孔（3）胸痛及异物感（4）支架移位或脱落（5）支架阻塞在术后常规给予静脉输液、制酸、止血并应用抗生素治疗密切观察血压、全身情况及有无胸痛、发热、咳嗽、呕血及便血。介入术后护理指导（1）密切观察患者生命体征，有无呕血、便血情况以便了解食管内有无出血。（2）食管气囊扩张支架植入术，应卧床休息3天。利益于粘膜修复和支架与食管相融。避免并发症。（3）术后4~6小时进食流质，3天后饮食恢复以软食为主。（4）支架植入后每餐进食前后可饮温开水50ml冲洗支架。（5）支架植入后禁饮冰水、禁食冰棍，避免暴饮暴食，防止食物反流。因为记忆合金支架在体温下快速膨胀，恢复支架原状使食管能通畅。若饮冰水，支架收缩易脱落，植入后禁进食黏性食物以及硬质性食物，进食应细嚼慢咽。（6）术后一周取半卧位，进餐取半坐位，可做适量活动。出院宣教（1）注意进食宜少食多餐，根据需要每天可进餐5～8次，进食时要细嚼慢咽。各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，忌辛辣刺激食物，戒烟酒。（2）不要躺着进食，饭后不要马上平卧，可适当散步约30分钟后睡觉，睡觉时可将上半身垫高30度，尽量朝向手术的一侧睡觉。（3）如果返酸、易饱胀、呛咳等不适感，胃肠内的食物和胃液有时会返流到食管引起不适，可以服用一些药物如奥美拉唑、吗叮林等加以控制。（4）应坚持长期定期随访。术后2年内每三月复查1次，之后每半年复查1次，至第五年后可延长至每年复查1次。（5）防霉：粮食快收快晒，加强保管，吃新鲜蔬菜，改变进食蔬菜习惯。不吃或少吃酸菜、泡菜、咸菜、咸鱼、咸肉、香肠等食物。（6）戒烟，尽量少饮酒。有资料证明，如果不吸烟不饮酒。食管癌发病率可降低80%。（7）不偏食，不暴饮暴食，不吃坚硬的食物及太烫的食物，不吃霉烂变质的食物。（8）增加营养，防止机体缺乏维生素和微量元素（9）经常食用具有防癌抗癌作用的食物。心理护理食道癌对人的生命健康威胁极大，患者往往认为自己得了不治之症而悲观绝望，情绪低落，对治疗没有信心，因此护理人员首先要了解患者的病情及心理状态等基本情况，特别是初次接受放疗的食道癌患者。护理人员首先要理解患者的心理变化，给患者讲解放疗的目的、意义、注意事项及可能出现的并发症等。让患者对放疗充满信心，轻松愉快的接受治疗。Thankyou!谢谢听讲！—马慧云