全科医学中的保健服务(一)

全科医学中的保健服务（一）施文娟复旦大学附属中山医院T_b目的要求1.掌握全科保健服务的重要意义、保健服务的主要形式2.熟悉保健服务的保障条件3.了解保健服务和社区卫生服务的发展进程内容介绍1.保健服务和社区卫生服务的发展进程2.全科保健服务的重要意义3.保健服务的保障条件4.保健服务的主要形式T_e一、保健服务和社区卫生服务的发展进程B_e1986年我国政府就向世界卫生组织承诺：到2000年人人享受卫生保健；2007年党的十七大提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的目标；2009年《深化医疗卫生体制改革意见》细化了目标：2011年基本公共卫生服务得到普及，2020年普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系。社区卫生服务提供公共卫生和基本医疗服务，是实现人人享有基本卫生保健目标的基础。全科保健工作一定要与社区卫生服务联系起来。1981年中美两国专家在上海市进行卫生服务调查，提出了中国社区卫生服务的概念。1988年Dr.Rajakumar建议中国开展全科医学，我国的卫生服务工作有了实质性进展。1999年卫生部、国家计委等十部委制定了发展社区卫生服务的总体目标和基本原则：2000年基本完成试点和扩大试点，2005年各地建成社区卫生服务体系框架，2010年全国范围内建成较为完善的体系。2000年卫生部提出了培养全科医生的意见，上海开展了全科医生规范化的培训，2010年卫生部对上海开展社区卫生服务的工作提出了很肯定的意见。2002年国务院在全国农村卫生工作会议上作出了进一步加强农村卫生工作的决定。【我的笔记】二、全科保健服务的重要意义B_e（一）社会发展、人类进步的体现WHO把健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是在身体、心理和社会适应上的一种完好状态。自中国改革开放以来，物质生活水平得到很大的很高，人们对自身的健康有了越来越高的要求，不但要求生了病能看好，更多的愿意是不生病或晚生病。与发达国家和地区相比中国的保健水平还处于相对比较落后的状态。所以，中国还需要做进一步的工作，争取健全医疗保障体系，让人们更比较健康的生活方式。个体健康的表现（10方面）：有充沛的精力，能从容不迫地应付日常生活和工作压力而不感到过分紧张；处事乐观，态度积极，乐于承担责任，事无巨细，不挑剔；善于休息，睡眠良好；适应能力强，能应对外界环境的变化；能够抵抗一般性感冒和传染病；体重适当，身材匀称，站立时头肩、臀位置协调；眼睛明亮，反应敏锐，眼睑不易发炎；牙齿清洁，无蛀牙，无出血，齿龈颜色正常；头发有光泽，无头屑；肌肉皮肤有弹性。具备以上10个方面，为健康的个体，也是保健工作努力的方向。（二）控制慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病具有病程较长，病程迁延，发病原因比较复杂，危害重，医疗费用大的特点，而且到目前为止，慢性非传染性疾病没有特效治疗药物，但是慢性非传染性疾病是可以预防的。1.慢性病三大危害（1）死亡率高在居民当中占了前四位的死亡的病因：第一是心血管疾病，第二是脑血管疾病，第三是恶性肿瘤，第四是意外死亡，前三个都是慢性非传染性的疾病。（2）致瘫致残高高血压脑病病人可能瘫痪，糖尿病如果有下肢坏疽，可以致残废。（3）影响社会稳定一个家庭如果有慢性病人，其生活质量明显下降，医疗费用很大，一定程度上会影响社会稳定。我国目前的卫生资源的情况：2005年底全国共有卫生机构29.9万家，是1980年的1.66倍，床位336.8万张，是1980年的1.54倍，卫生人员542.7万人，是1980年的1.54倍，每千人拥有卫生技术人员3.48人、床位2.45张。2004年不完全统计，全国共有CT4752台，核磁共振1110台，PET98台，每百万人拥有CT3.65台，核磁共振0.85台。2.我国慢性病的发病情况共调查北京老年人2487名，慢性病患病率较10年前上升3.9%，依次为高血压、冠心病、骨关节病、脑血管病。卫生部、科技部和国家统计局调查结果：我国成人超重22.8%（2亿），比1992年上升39%；肥胖率7.1%（6000千万）比1992年上升97%。上海高血压总人数200万，发病率为18%。糖尿病患病率为8.6%，患者人数为120万，而1980年为1.01%，由糖尿病直接和间接导致的死亡率已经达39.79/10万。脂肪肝发病率为17.3%，肥胖已超过酗酒，成为第一大危险因素。我国流行病学调查，2003年城市居民恶性肿瘤致死率94.71/10万；农村居民恶性肿瘤致死率104.01/10万，成为第一致死疾病。卫生部统计，20世纪90年代我国肿瘤发病率上升为127例/10万人，每年新增160万～170万人，总数450万人。（三）控制和消灭传染病2008年上海市甲类传染病报告，霍乱有5例，乙类报告18种，38084例，无人禽流感、非典和脊髓灰质炎的报告，甲乙类传染病报告发病率为204.73/10万，与上年度相比上升2.90%。丙类8种：手足口病、流行性腮腺炎其他感染性腹泻病、风疹、流行性感冒、急性出血性结膜炎、麻风病、包虫病，共32098例，报告发病率为172.76/10万，比上年度上升53.01%（四）减少医疗费用研究表明，81%的医疗费用于治疗各种并发症。2型糖尿病合并微血管、大血管病变及同时合并两种病变者，年直接医疗费用分别是无并发症的患者的3.18倍、4.13倍和10.35倍。上海治疗高血压的费用：三级医院人年均治疗费为1613元，二级医院人年均治疗费为760元，一级医院人年均治疗费为667.2元。【我的笔记】三、保健服务的保障条件B_e（一）政策支持政府加大投入，主要体现在：提供必要的房屋和医疗卫生设备，资助业务培训。2009年《医改》意见：2009年人均卫生经费不低于15元，2011年人均卫生经费不低于20元。（二）专业机构支持比如妇幼保健所、精神卫生中心、牙防所、职业病的防治机构、疾病控制中心等的大力支持，全科的保健工作才能做到的更好。（三）配套支持上海市规定按照3～10万居民或按照街道办事处所辖范围设置1所社区卫生服务中心，3～5个居委会或1～2万人口设置1个社区卫生服务站，郊区每个中心村设置1个卫生室。（四）人员保障这是最主要、最重要的保健条件。首先要建立健全全科的服务团队，进行全科医生压规范化培训，要有很好的职业素养。第二，进行资源整合，二级三级医院的人员可以流动到社区卫生服务中心，把资源充分地利用起来。【我的笔记】四、保健服务的主要形式B_e（一）临床预防服务1.定义临床预防服务是以个体预防为特征，服务对象从患者扩大到健康者和无症状者，结合临床进行预防，是一种最有效的预防方法。2.特点以个体预防为特征，对象不仅仅是病人，很多的是健康的或无症状者。3.全科医生的优势全科医生是临床医生，具有其他专科的知识，同时又有预防保健知识；全科医生提供的是持续、综合、全过程和全方位的服务；全科医生是社区居民的朋友；全科医生可涉及疾病发展的各个时期；全科医生有充裕的时间和居民交流；预防保健涉及个人、家庭及社会诸多方面，全科医生可以提供全方位的服务。4.临床预防服务的内容和具体方法（1）患者教育通过了解求医者的健康危险因素，进行个体健康危险因素定量与其健康损害效应之间关系的分析，然后与求医者共同制定改变不良健康行为的可行性的计划。患者教育的特点：充分了解求医者的健康危险因素，进行客观的分析，与求医者共同制定计划。实施健康教育应明确的几个问题：患者应该知道什么；患者原有健康知识和观念有多少；患者对所受健康教育的知识了解了多少；患者想知道什么；实施中可能遇到的困难和解决方法。目前我们推荐的健康教育项目一共有10个：戒烟；睡眠；营养；体重；运动；医患关系；乳房的自检；恶性肿瘤早期征象；性病；心理。（2）健康危险因素评价健康危险因素是指存在于体内外环境中、能促使疾病发生发展乃至死亡的不利因素。健康危险因素的特点：作用时间长，间接作用，特异性弱，联合作用，多因多果。主要的健康危险因素包括以下几个方面：自然环境：物理、化学、生物等；社会环境：职业、文化素养、经济状况等；生活行为和方式：饮食、运动等；生物遗传：遗传等；公共卫生服务：制度、设施、水平等。（3）早期发现和早期诊断疾病筛查是指应用快速、简便的体格检查和实验室检查方法，推断未被识别的疾病或健康缺陷，从外表健康者查出可能患病者。具体可以筛查的疾病包括：高血压、无症状冠状动脉硬化、肥胖、高脂血症、糖耐量异常或糖尿病、结核病、乳腺癌、子宫颈癌、肝癌。病例发现是指对就诊患者以检查、测验或问卷形式进行调查，以便发现患者就诊以外的其他疾病。（4）免疫接种免疫接种是指用特异性抗原或抗体使人体获得对疾病的特殊免疫力的方法。成人的接种主要包括以下三个方面。第一，从事特种职业的人群，如医护人员是乙型病毒性肝炎的高危人群，应正规接种乙型病毒性肝炎疫苗；第二，生活在特定环境下的人群也应该接种相应的疫苗，如监狱管教人员、收容所工作人员应接种乙型病毒性肝炎疫苗，白喉、破伤风混合制剂；第三，具有特殊状况的人群，如接受血液透析患者应接种乙型病毒性肝炎疫苗等。（5）化学预防通过对无症状者使用药物、营养、矿物质或其他天然物质，减少疾病的发生，如让怀孕的妇女早期服用叶酸，以减少胎儿神经管缺损的危险性等。（6）周期性健康检查运用格式化的健康筛选表格根据不同年龄、性别、职业等健康危险因素，为个体设计的健康检查计划。周期性健康检查的制定标准：本地区主要危害居民健康的疾病或问题；问题或疾病筛选后应该有可行有效的预防和治疗措施；筛检的方法简便易行，居民容易接受。周期性健康检查的优点：效率很高；的覆盖面广；成本低。目前推荐的筛检项目一共有12个：高血压、冠心病、脑血管病、高脂血症、糖尿病、肺结核、吸烟、乳腺癌、子宫颈癌、大肠癌、慢性乙型肝炎、代谢综合征。【我的笔记】