全科医学基本概念.

第二章全科医学的基本概念第二章全科医学的基本概念自20世纪60年代在北美兴起经过近40年的发展，全科医学逐渐形成和完善了学科体系和系统的学科理沦，具有自己独特的医学观和方法论已成为与临床其他二级学科并存的独特医学二级学科，在医疗保健中发挥着越来越重要的作用。第一节全科医学一、全科医学的定义全科医学是在通科医疗成功经验的基础上,整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果而形成的一门具有独特的价值观和方法论的综合性的临床医学二级学科。从内容来说，全科医学是以人为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续综合、便捷的基本卫生服务的新型医学的学科。连续性服务(continuityofcare)从生到死－生命周期健康-疾病-康复－疾病周期（三级预防）持续责任－任何时间地点生命的孕育-诞生-生长发育a.合同，固定医患关系b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历)连续性服务的实现途径：包括:家系图慢性问题目录SOAP式病程记录会转诊记录周期性健康检查预防记录等全方位－立体性服务对象：所有的人服务内容：防治保康教计一体化医疗预防健康促进个人家庭社区综合性服务(comprehensivecare):服务层面：生物－心理－社会服务单位：个人－家庭－社区地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90％以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地可及性服务（accessiblecare）全科医学被界定为关于初级卫生保健的学科，其核心是：“以家庭为单位的初级保健服务”，这是全科医学最鲜明的专业特征，也是其他国家称其“家庭医学”的原因所在。研究目的：真正实现医学模式的转变，建立起一种整体性的临床思维方式和原则，指导全科医生充分利用社区及家庭资源，开展以维护健康为目标和以人为中心的服务。研究对象：全科医学以个人为中心，家庭为单位，社会为范围确立研究对象，包括病人和健康人，就医者和未就医者。以家庭为单位以社区为基础个体-群体互动生物-心理-社会因素交错个人家庭社区二、全科医学的性质（一）是一门临床医学学科全科医学从其功能来说，是一门临床医学学科，包括总论和各论两部分。总论主要介绍全科医学独特的临床医学观念、方法论、基本原则，提供整体性服务的方法等。各论主要介绍社区中常见的健康问题以及综合性地解决这些问题的方法、整体性服务的内容，全科医学之所以成为一门临床学科，主要是具备以下5个要素：①基本观念：即整体医学观，包括医学的整体观、病人的整体观、健康的整体观、健康问题的整体观、医学服务的整体观及卫生服务管理的整体观；②独特的方法论：采用系统整体的方法，即用一般系统理论和整体论的方法来理解和解决人们的健康问题，注重病人及其健康问题的“背景”和“关系”，交替使用“集中思维”和“辐射思维”，采用整合的生物一心理一社会医学模式；③全科医疗的原则与特征（见第二节）；④具体的服务方法或手段：如病人为中心的临床方法、以家庭为单位和社区为范围的服务方法、以预防为导向的服务策略、团队合作和自我发展的技巧、评价与处理社区常见健康问题的手段和方法等；⑤独特的服务内容：为社区全体居民主动提供连续性、综合性、协调性、整体性、个性化和人性化的医疗保健服务。（二）是一门综合性的临床医学学科不仅体现在它涉及到内科、外科、妇产科、儿科等临床医学学科，而且包含了社会医学、社区医学、行为医学、预防医学、流行病学、医学伦理学、医学哲学等医学相关学科。全科医学的灵魂：整体医学观和系统整体性的方法。其他临床医学学科内科外科妇科儿科全科医学的新观念、新知识、新技术全科医学（广度上的专科）来自其他学科的知识和技术（深度上的专科）（三）是一门广度上的医学专科（四）是一门以家庭为保健单位的医学学科全科医学最鲜明的专业性特征：重视家庭全科医学充分认识到家庭与个人健康之间存在的密切关系，十分注重家庭对健康的作用。已成为也是许多国家和地区将其称为“家庭医学”的主要原因。GP核心内容：是“以家庭为单位的初级保健服务”。包括：考虑到家庭与个人健康之间的互动关系，考虑到家庭对维护个人健康的作用，通过维护家庭的健康，进而更深人地维护个人的健康。将家庭这一要素引人医学和医疗之中，同时兼顾个人和社区，这是全科医学区别于其他专科医疗和一般基层医疗服务的重要基础。个人家庭（五）是一门注重人文社会科学的医学学科因为临床医学专科往往着重于解决疑难问题，十分注重技术的先进性和高水平，而全科医生虽然也强调技术水平的重要性，但更注重人文社会学科在其服务中的重要性。因为全科一医生只解决常见的、一般的健康问题，有一定深度的技术水平就可以了，一些疑难的问题他们可以转交给其他专科医生处理。而全科医学的研究对象是作为活生生的完整的人的病人及其需要的整体性的医疗保健服务，是一门专门研究病人、理解病人、服务于病人，着重于满足病人需要的学科，因而被认为是最具人性化的医学学科。因此，全科医生注重于人胜于病、注重于伦理胜于病理、注重满足病人的需要胜于疾病的诊疗。第二节全科医疗一、全科医疗的定义是将全科医学的基本理论应用于病人、家庭和社区照顾的、由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗。是在通科医疗的基础上，通过整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果而发展起来的一种新型的基层医疗模式。也就是说由全科医生所从事的医学实践活动，它不以病人的年龄、性别或器官、系统的疾病类型以及所采用的技术、方法特征而分科，而是整合临床各专科的基本服务，以主动、积极的方式为社区中全体居民提供以健康为目标，以人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化和人性化的医疗保健一体化服务。全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别特征全科医疗专科医疗服务对象较少而稳定大而流动性强服务内容防、治、保、康、教、计六位一体医疗为主服务层面较宽，涉及生理、心理和社会文化各方面较窄，常局限于某系统、器官的病变服务范围涵盖个人、家庭和社区个人服务手段基本技术、综合性方法依赖高级仪器和设备服务职责持续性，从生前到死后间断性服务宗旨以健康为中心，全面管理以人为中心，病人主动参与以疾病为中心，救死扶伤以医生为中心，病人被动服从二、全科医疗的基本原则与特性一、基层医疗保健（primarymedicalcare）－首诊（负责制）医疗“守门人”:管理服务/费用/健康1）决定用药/检查/转诊/住院杜绝浪费2）主动管理健康提高健康水平、生存质量及成本/效益80-90%双向转诊结束诊治后医疗保健系统功能分化:健康人群高危人群常见问题基层医疗其他病人二级医疗疑难问题三级医疗优点-各司其职-互补互利-方便周到-转诊适宜-成本效益卫生改革reformofhealthcaresystem过去：医院为基础、专科为导向的“倒三角”结构今后：以社区卫生服务为基础、大中型医院为医疗中心的新型城市卫生服务体系：大（短）病进医院小（长）病在社区321123医生注册:GPs向保险系统注册,取得服务资格报酬方式:按人计酬;按量计酬;“按人头预付制”☆全科医生(GPs)如何为医疗保险守门？capitation保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人$成本核算/控制:技术/服务/费用规范化;病人行为与享受服务相关质量保证:查病历/处方/辅助检查单；查会诊率/转诊率与适宜度；查病人满意度全方位－立体性服务对象：所有的人服务内容：防治保康教计一体化医疗预防健康促进个人家庭社区二、综合性服务(comprehensivecare):服务层面：生物－心理－社会服务单位：个人－家庭－社区三、连续性服务(continuityofcare)从生到死－生命周期健康-疾病-康复－疾病周期（三级预防）持续责任－任何时间地点生命的孕育-诞生-生长发育a.合同，固定医患关系b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历)连续性服务的实现途径：包括:家系图慢性问题目录SOAP式病程记录会转诊记录周期性健康检查预防记录等四.协调性服务(coordinatedcare)全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源-社区资源-各种医疗资源地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90％以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地五.可及性服务（accessiblecare）（六）以家庭为服务单位（familyasavitalunitofcare)以家庭为保健单位的原则是全科医学作为一门独特学科的重要基础，也是全科医学最鲜明的专业性特征。家庭是全科医生的服务对象，又是其诊疗工作的重要场所和可利用的有效资源，概括说来，“以家庭为单位的服务”主要涉及两方面的内容：第一，个人和其家庭成员之间存在着相互作用，家庭的结构与功能会直接或间接影响家庭成员的健康，亦可受到家庭成员健康或疾病状况的影响。第二，家庭生活周期理论是家庭医学观念最基本的构架，家庭生活周期的不同阶段存在不同的垂要事件和压力，若处理不当而产生危机，则可能在家庭成员中产生相应的特定健康问题，对家庭成员造成健康损害，因此，全科医生要善于了解并评价家庭结构、功能与周期，及时发现其中可能对家庭成员健康的潜在威胁，采用顺延性的家庭服务或规划性的家庭服务，动用家庭资源，改善家庭功能。七、以社区为基础的服务Communitybasedcare立足于社区要求全科医生生活在社区中，与社区居民打成一片。立足于社区就要以社区为服务范围，允分了解社区，并在社区中扮演协调者的角色，以更好动用社区中的资源，提供社区卫生服务，只有立足于社区才能保持服务的可及性（accessibility）和可用性（useability)。Bookp15个体—群体相结合的服务Tointegrateindividual&communityhealthcareChildren个体？群体？社区卫生服务以家庭为单位以社区为基础个体-群体互动生物-心理-社会因素交错个人家庭社区七、案例：某医生在半天内，未经预约，接诊了30个病人，其中18个为高血压患者。试分析：1，若此医生是区中心医院的内科医生，他如何处理？2，若此医生是社区的全科医生，他如何处理？糖尿病病人烹调大赛健康促进协会、病人小组、志愿者八、以生物－心理－社会医学模式为基础全科医学所特有的整体论、系统论思维方式突破了传统的专科医学对待疾病的狭窄的还原论方法，强调把病人看作社会和自然系统中的一部分，从身体、心理、社会和文化等因素来观察、认识和处理健康问题。处理病人不仅看他患什么病，还要看到他的健康信息模式，他的家庭、社会背景可能存在的各种困扰；处理中不仅给予适当药物，还应对生活、工作、环境、心理恐惧、治疗费用压力等对他恢复可能造成的冲击作出反应和干预。此外，由于基层医疗中所面临的精神问题和身心疾患日益增多，因而全科医生经常使用各种生活压力量表检查和评价病人的心理社会问题，并全面了解家庭和社会方面可能的支持力量，从整体上给予协调服务。因此，生物－心理－社会医学模式已经成为全科医生诊治病人的自然的基础。九、以预防为导向的服务一级预防：病人教育和咨询二级预防：周期性健康检查个案发现三级预防：评价与改善生活质量qualityoflife:生命质量/生存质量（人类学/社会学/流行病学概念医学！）子宫颈刮片慢性病随访临床预防十、采用团队合作形式(teamwork)门诊工作团队社区工作团队（出诊）医疗-社会团队医疗-康复团队…不同层次机构间：-国外社区卫生服务人力包括:社区网络本身：双向转诊；CME全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…全科医师社区护士公卫护