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儿科疾病第一节新生儿疾病一、新生儿黄疸1.定义由于体内胆红素的累积引起皮肤或其他器官黄染的现象称为黄疸2.生理性黄疸vs病理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸足月儿血清胆红素不超过220.6μmol/L（12.9mg/dl）早产儿不超过255μmol/L（15mg/dl）足月儿生理性黄疸多于生后2～3天出现，生后4～5天为高峰，7～10天消退早产儿生理性黄疸可延长至2～4周消退生后24小时之内出现黄疸，胆红素浓度102μmol/L（6mg/dl）足月儿血清胆红素浓度220.6μmol/L（12.9mg/dl），早产儿255μmol/L（15mg/dl）血清胆红素每天上升85μmol/L（5mg/dl）黄疸持续时间较长，超过2～4周，或进行性加重3.分类4.病因5.诊断要点病史生后24小时内出现黄疸，进展速度快者，应首先考虑同族免疫性溶血如生后3～4天出现较轻的、进展不快的黄疸而且肝脾无明显肿大者，则首先考虑生理性黄疸临床表现新生儿同族免疫性溶血病，轻型者往往仅有皮肤黄染症状，而重型者可出现水肿、贫血、肝脾大、心力衰竭辅助检查血清胆红素浓度测定对可疑溶血病患儿，应查母婴ABO及Rh血型、直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）、特异抗体效价等可疑新生儿肝炎患儿应作肝功能及病原学检查引起新生儿病理性黄疸的几种主要疾病新生儿溶血病新生儿肝炎母乳性黄疸处理要点光照疗法换血疗法药物（白蛋白）（γ-球蛋白）健康指导对高危儿进行胆红素检测加强社区访视新生儿溶血病：（1）ABO血型不合新生儿溶血病最为常见（2）其次为Rh血型不合新生儿肝炎：（1）大多数为宫内感染，以巨细胞病毒最常见（2）病源等可经胎盘传给胎儿或胎儿在通过产道娩出时被感染（3）患儿常在生后1～3周或更晚出现黄疸，病重时粪便色浅或呈灰白色，尿色深黄，患儿可有厌食、呕吐、肝轻至中度增大母乳性黄疸：（1）其特点是非溶血性未结合胆红素增高，常与生理性黄疸重叠且持续不退，血清胆红素可高达342μmol/L（20mg/dl），婴儿一般状态良好，无引起黄疸的其他病因（2）黄疸多于生后3～8天出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停止母乳喂哺后3～5天，如黄疸明显减轻或消退将有助于诊断二、新生儿破伤风1.定义新生儿破伤风是指破伤风梭状杆菌侵入脐部并产生痉挛毒素而引起的以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病2.病因和发病机制破伤风杆菌是一种革兰阳性厌氧菌，具有芽胞，对外界环境的抵抗力极强。新生儿主要通过脐部感染破伤风杆菌引起本病，多是由于旧法接生、新法接生消毒不严或未严格执行无菌操作引起，也可因生后脐部感染发病。3.临床表现4.诊断生后7天内出现吸乳困难或肌张力增高，伴有抽搐者应考虑本病的可能。结合不洁分娩史或脐部感染史，在生后4～12天，突然出现牙关紧闭、苦笑面容、抽搐或窒息发作，即可考虑此病。5.处理要点6.健康指导三、新生儿缺氧缺血性脑病1.概述新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指因各种围生期高危因素所致新生儿窒息，进而使中枢神经系统受损。临床上有脑病的表现：意识状态、肌肉张力及原始反射等异常。核心：主要由于围生期缺氧所致2.临床表现轻度中度重度出现时间出生24小时内24-72小时出生-72小时精神状态过度兴奋易激惹嗜睡反应迟钝神志不清肌张力正常或增高降低松软拥抱/吸吮反射稍活跃减弱消失轻度中度重度惊厥无常有反复发生呼吸规则可能不规则不规则瞳孔无改变可能缩小不对称脑电图正常低电压爆发抑制预后多在1天内症状好转，3～5天内恢复正常预后好可存在后遗症常有后遗症3.治疗及指导第二节呼吸道疾病一、急性上呼吸道感染1.概述简称上感，俗称“感冒”，小儿最常见疾病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部常诊断为：急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等常见病因：病毒感染2.临床表现一般类型上感婴幼儿可骤然起病，高热、咳嗽。食欲差，可伴有呕吐、腹泻、烦躁。年长儿，受凉后1-3天出现症状，有些早期可有阵发性脐周疼痛，与发热所致阵发性肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有关体检可见咽部充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大等；肺部呼吸音正常一般病程3-5天，若体温持续不退或病情加重，考虑感染侵袭其他部位两种特殊类型上感疱疹性咽峡炎：柯萨奇A组病毒，常发于秋夏季。急起高热、咽痛、厌食、呕吐等；咽部充血，2～4mm疱疹，周有红晕咽-结合膜热：腺病毒3、7，常发于春夏季，可于儿童机体机构中流行。发热、咽炎、结合膜炎并发症婴幼儿多见可波及邻近器官，或向下蔓延可引起中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管炎、支气管炎疱疹性咽峡炎3.处理要点4.健康指导主要依靠加强体格锻炼、增强抵抗力；提倡母乳喂养，防治佝偻病及营养不良；多饮水，保证睡眠。避免去人多拥挤的公共场所。二、小儿肺炎1.分类2.临床表现3.处理要点病原治疗抗生素使用原则：根据病原菌选用敏感的药物；早期治疗；联合用药；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；足量、足疗程，重症宜经静脉途径给药头孢菌素；大环内酯类抗生素抗病毒用药时间用药时间应持续至体温正常后5～7天，即临床症状基本消失后3天葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，疗程至少3～4周。合并脑膜炎应至少用药4周对症治疗吸氧疗法保持呼吸道通畅（体位及吸痰等）心力衰竭的治疗感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗及纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱治疗并发症4.健康指导三、支气管哮喘1.概念支气管哮喘是儿科常见慢性气道变态反应性疾病。临床上表现为反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等，常在清晨或夜间发作或加重。2.临床表现咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查：可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音。严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是由气管内的分泌物所致。一些患儿有过敏史及过敏家族史。儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。3.处理要点坚持长期、持续、规范化、个体化治疗4.药物快速缓解药物：短效吸入型β2受体激动剂、短效口服β2受体激动剂、抗胆碱能药物紧急时使用全身性皮质激素、短效茶碱长期预防用药：吸入型糖皮质激素、长效β2受体激动剂、抗白三烯药物。5.健康指导第三节消化系统疾病一、小儿腹泻病1.概述和分类核心：大便次数和量增多，性状改变为主要特点的病症。6个月～2岁婴幼儿发病率高轻型多由饮食因素或肠道外感染所致胃肠道表现为主，全身症状为辅多在数日内痊愈重型多由肠道内感染所致胃肠道症状较重，并有脱水等全身中毒症状根据病程分为急性，迁延性，慢性2.病因3.临床表现轻型主要是胃肠道症状。如食欲不振；大便次数每日数次至十余次，每次量不多；大便黄色或黄绿色，带奶瓣、泡沫、少量黏液，镜检可见脂肪球。无明显的全身症状，偶有低热,无脱水症状，多在数日内痊愈重型胃肠道症状食欲低下、呕吐、腹泻频繁十至数十次，蛋花汤样或水样便，少量黏液，也可有少量血便水、电解质，酸碱平衡紊乱症状临床以等渗脱水多见，表现为眼窝、囟门凹陷，尿少泪少，皮肤黏膜干燥，弹性下降，乃至血容量不足而血液循环障碍4.处理要点①治疗原则调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理②补液③继续饮食原则上可继续饮食，严重呕吐时禁食4～6小时。病毒性肠炎多有乳糖酶缺乏，可用发酵奶或无糖奶喂养④药物治疗5.健康指导二、肠套叠1.临床表现主要表现为阵发性哭闹、腹痛、呕吐，便血，腹部肿块2.检查首选B超，可见同心圆；结肠注气X线检查，并可进一步行空气灌肠复位。3.处理要点4.健康指导平时要注意饮食规律，小儿呕吐、阵发性哭闹时应尽早就诊，并做B超腹部检查以早期发现，尽早处理。肠套叠患儿可复发，可疑复发时尽早做B超腹部检查。第四节肾脏疾病一、急性肾小球肾炎1.概述急性肾小球肾炎常简称急性肾炎，广义上包括了一组以起病急、血尿、高血压、水肿并常伴尿量减少、肾小球滤过率减低为特点的一组肾小球疾病。在小儿时期绝大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎。本病在小儿中多有典型临床表现，常呈良性自限过程，预后好。2.临床表现3.实验室检查4.处理要点：对症治疗急性期宜卧床休息2～3周，直至肉眼血尿消失、水肿减退、血压恢复5.健康指导预后良好；需防治呼吸道和皮肤的感染二、肾病综合征1.概述肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，大量白蛋白自尿中丢失并引起一系列病理生理改变的一种临床状态2.临床表现3.合并症4.处理要点5.健康指导第五节神经系统疾病一、小儿癫痫1.概述癫痫是多种原因所致的慢性脑功能异常综合征，临床表现为反复发作的突发性和一过性脑功能障碍。其发作是由于大脑神经元异常放电引起的，表现为意识、运动、感觉、情感及认知等方面的短暂异常。半数在5岁以内起病。2.病因与分类3.临床表现4.治疗原则5.药物使用原则（1）诊断明确后，即应在病因治疗的同时，尽早给予抗癫痫药物。原则上有过两次或两次以上无其他原因的惊厥，均应治疗。（2）按照癫痫发作或癫痫综合征的类型选药。（3）单药治疗为主，尽量避免多种药同时合用。（4）从1/3～1/2维持量甚至更小剂量开始，逐渐加量。服药开始后经5个半衰期，其血浓度始达稳态，此时方可初步判断疗效，在此之前不宜自行改药、加药，有条件者应检查血药浓度，并结合临床情况调整药量。（5）坚持服药至末次发作后2～4年，不宜过早停药。（6）服药过程中避免自行减量、加量、突然停药等，以免加重癫痫发作或诱发癫痫持续状态。治疗过程中若疗效欠佳或有中毒表现时，应监测血药浓度并调整药物与剂量。6.健康指导正规治疗，合理用药；正常生活，避免危险活动二、脑型瘫痪1.概述是围生期各种原因所致的非进行性脑损伤，是小儿时期伤残的常见原因。主要表现为婴儿期内出现的中枢性运动障碍或姿势异常，可伴智力低下、癫痫及感觉、知觉异常。2.临床表现多数患儿生后6个月即有明显异常。病程呈静止性，随年龄增加，运动功能渐趋好转，但仍落后于正常同龄小儿。常合并其他神经系统异常，如智力低下、癫痫、斜视、弱视、眼球震颤、听觉异常、语言障碍等。3.治疗与健康指导三、化脓性脑膜炎1.概述化脓性脑膜炎即细菌性脑膜炎，是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，发病以婴幼儿为多。2.临床表现3.实验室检查（1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞常升高。（2）脑脊液检查：压力高，外观混浊或脓状，细胞数增高，中性粒细胞占优势，蛋白质明显增加，糖降低，氯化物在后期降低。4.处理要点治疗原则为及时、足量、足疗程地使用易透过血脑屏障的抗菌药物，以静脉用抗菌药为主5.健康指导早期诊断、合理选用抗菌药物可减少后遗症增加抵抗力，预防呼吸道感染第六节川崎病1.概述川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种急性全身性血管炎症性疾病，易累及中等大小动脉特别是冠状动脉，发病年龄以婴幼儿多见，80%在5岁以下，平均年龄约1.5岁，男女为1.5：1。2.病因及病理病因不明，但多认为感染是发病的诱因。本病基本病理变化为全身性血管炎。3.诊断要点发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者即可诊断川崎病（1）四肢变化：掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指（趾）端膜状脱皮（2）多形性红斑（3）眼结合膜充血（4）口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌（5）颈部淋巴结肿大如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病4.处理要点5.健康指导川崎病为自限性疾病，多数预后良好。病死率约为0.5%。在1～2年内应定期复查心电图和超声心动图。第七节先天性髋关节脱位1.概述先天性髋关节脱位是指生后或生后不久出现的股骨头脱出髋臼，简称髋脱位。早期诊断。早期治疗新生儿的髋关节脱位是指股骨头能够进入髋臼，又能从髋臼内脱出来。2.诊断要点影像学检查是诊断髋关节脱位必不可少的诊断方法3.处理要点早期诊断、早期治疗预后好4.健康指导出生后即发现并给予复位、外展位固定治疗的先天性髋脱位患儿，疗程