全胃肠外营养.

贵阳市第二人民医院·金阳医院胃肠、肝胆外科石钊全胃肠外营养(TPN)TotalParenteralNutrition1定义2TPN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。应用全肠外营养的准则3凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是肠外营养的适应症。目的：使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合1、TPN作为常规治疗的一部分4①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如肠外瘘、小肠切除＞70%、顽固性呕吐、严重腹泻等。②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。③中重度急性胰腺炎。④胃肠功能障碍引起的营养不良。⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、以下情况用TPN对治疗有益5①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。②中等度应激：7~10天内不能进食。③妊娠剧吐，超过5~7天。④肠道炎性疾病。⑤需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。⑥炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。⑧大剂量化疗病人。3、以下情况应用TPN价值不大①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。③已证实不能治疗的病人。64、以下情况TPN不宜应用①胃肠功能正常，适应肠内营养者；②心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。7微量元素电解质脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营养配方糖TPN的组成-----碳水化合物葡萄糖：□首选和主要能量来源〔4kcal/g〕□PN中供能超过50％（一般为50-60%）□利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为4一10g糖加1个单位胰岛素□高浓度葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入□过量可致肝脂肪沉积9TPN的组成-----脂肪乳•高能物质，每克脂肪氧化产热9.3kcal，提供20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％；•肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；10肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。2.但对于有高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。3.重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。4.脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的20-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。11TPN的组成-----氨基酸•是肠外营养的唯一氮源。•成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）•TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d•热量与氮之比为100~150:1，此时氨基酸利用最佳。1213外科病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/kg/dNPC:N正常-中度营养不良20-25150:1中度应激25-30120:1高代谢应激30-3590-120:1烧伤35-4090-120:1TPN的组成-----谷氨酰胺在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰胺）14肠内及肠外营养临床诊疗指南常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常规用量为20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)，由于其渗透压:921mmol/L，建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注15TPN组成——水、电解质和微量元素•是组织和体液的重要成分•维持机体内环境的稳定和营养代谢•神经肌肉的应激性•维护各种酶的活性•水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理需要量为30～40ml/kg/d16TPN的组成----微量元素铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg17安达美TPN的组成----维生素•1.水溶性、脂溶性维生素。•2.机体无水溶性维生素储备。•3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。18TPN组成的优点•全营养混合液（TotalNutrientsAdministration）•三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。•各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件；•避免了单一营养液输入的一些副作用；•高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注；•避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。19TPN输入途径•1.经周围静脉(PVC)•2.经中心静脉(CVC)•3.经周围置中心静脉（PICC）TPN的并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症技术性并发症•①空气栓塞插管时深吸气或导管脱出•②导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）•③败血症导管或TPN液污染•④血、气胸及神经损伤穿刺不当，误入胸膜腔22代谢性并发症•①低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。•②高血糖、高渗性非酮性昏迷输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。•③肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）23代谢性并发症•④电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足•⑤必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂•⑥血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂•⑦肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏24三升袋的配法•1、能量：体重*（20-25）Kcal/kg.d•2、糖：Energy*(50%-70%)（1/2-2/3）1g糖对应4Kcal热量•3、脂肪：Energy*（30%-50%）（1/3-1/2，常规不超过1/2）1g脂肪对应9Kcal热量。•4、氨基酸：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA•热氮比非蛋白热卡：氮=（100-150）：1•氮=氨基酸（g）÷6.25三升袋的配法•5、Na：5-9g/d（生理需要量4.5g/天）高血压病人减量•6、K：10%KCl一般10ml为一支应见尿补钾，一般补的量为10%KCl30-40ml/d，低钾时酌情多补。•7、Vit：水溶性维生素（水乐维他，VitB和VitC）10ml一支/d维他利匹特（VitA、D、E、K）10ml一支/d•8、Mg：25%MgSO410ml/d三升袋的配法•9、Ca：10%葡萄糖酸钙10ml/d•10、P:格列福斯10ml/d•11、微量元素：安达美（不含Mg）10ml•12、中和量RI：非DM患者为1：6-10，DM患者为1：2-4,根据监测血糖调整胰岛素用量。•将以上成分按一定顺序混合在一起加入三升袋中24小时之内持续均匀输完。配制三升袋时注意事项•混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；水溶性维生素加入氨基酸中；脂溶性维生素加入脂肪乳中。将氨基酸、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。•营养液中不要加入其他药物；•营养液应现配现用；•钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。•脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）三升袋配方普通外科术后•10%葡萄糖1000ml•50%葡萄糖200ml•30%脂肪乳250ml•8.5%乐凡命750ml•丙氨酰谷氨酰胺100ml•水乐维他1支•安达美10ml•维他利匹特10ml•格利福斯（有机磷酸盐）10ml•10%氯化钠80ml•10%Kcl40ml•10%葡萄糖酸钙10ml•25%硫酸镁10ml•胰岛素24u注：总液体量2470ml非蛋白热卡1475Kcal蛋白质64克（折合氮量10.2克）Nacl=8克热：氮=144：1糖：脂=54：46糖：胰岛素=8:1试配制肠外营养液•65岁老年男性患者，体重65kg，结肠癌根治术后第一天，复查肝肾功能正常，电解质正常，目前输液量有抗生素200ml，抑酸药200ml，止血药100ml，拟输三升袋（能量按25kcal/kg/d计算）请下肠外营养液医嘱。谢谢