全胸腔镜下房间隔缺损等手术操作规范

全胸腔镜下房间隔缺损等手术操作规范一、手术适应症和手术前评估非机器人全胸腔镜心脏手术的手术适应症与开胸直视手术的手术适应症基本相同，但须具备有胸腔无疾病和手术史，双侧股动脉、股静脉无畸形。非机器人全胸腔镜心脏手术前评估标准与其它心脏手术大致相同，但是腔镜手术由右侧胸壁进入胸腔完成手术操作，既往有右侧胸腔手术史或有胸膜粘连病史的病人不适宜选择腔镜手术，胸部X光片或胸部CT排除胸部疾患，同时观察右侧隔顶的高低，对胸部三孔的设计有参考价值。手术前彩色多普勒超声检查骼、股动脉和静脉，排除其发生畸形情况，否侧外周体外循环将无法建立。手术前常规检测肺功能，排除不能耐受单肺通气患者，也不适宜选择腔镜手术。二、麻醉管理（一）病人体位病人仰卧位，右侧略垫高15-200，右上肢采用右肘关节功能位，肩关节后伸固定手术床，可有效减少上肢并发症，不影响手术操作。前后胸壁粘贴软除颤电极以备电击除颤。（二）通气管理腔镜手术的术中通气区别于常规开胸手术，采用双腔气管插管或单腔气管插管，在胸腔内操作时进行单肺通气。小儿无双腔管，采用单腔气管插管，则需要采用低潮气量通气，使术侧肺相对萎陷，以利进行手术操作，通过调整呼吸模式（高频低潮气量通气模式以保持有效分钟通气量）或体外循环并行来满足手术野暴露的需要。（三）监测必须配有心脏手术的标准监测：包括心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳、鼻咽温或直肠温、尿量、有创血压、中心静脉压。其他选择性监测如肺动脉压监测、混合静脉饱和度监测、心输出量监测，食道超声心动图等可根据病情选择。监测和麻醉管理的目标是血液动力学平稳和提供相对清晰的操作空间和视野。三、外周体外循环的建立和管理体外循环的基本功能：一是旷置心脏，保持心脏内无血，实现心内操作；二是临时代替自身心肺功能，保持全身组织的血液循环和组织的氧供。根据其建立的位置不同分为中央型和外周型，非机器人全胸腔镜下心脏手术一般是在外周建立体外循环。（一）外周体外循环插管技术1．股动脉插管股动脉是外周体外循环最常用的动脉插管位置，在右侧腹股沟作纵切口2-3cm，分离股动脉和股静脉，肝素化，在游离的股动脉近端和远端应用无创血管钳阻闭，纵行切开股动脉前壁插供血管。常用的型号有8Fr,lOFr,12Fr,14Fr,15Fr,17Fr,19Fr和21Fr等。为了保证体外循环有足够的流量，应该尽可能选用较粗的插管。也可采用经皮穿刺股动脉插管方法，专用的器械有穿刺针、导丝、扩张器、鞘管等，但是股动脉插管撤离时，仍然需要外科修复股动脉。2．股静脉插管股静脉是外周体外循环最常用的静脉插管位置，同样方法进行股静脉插管，通常插一根二级阶梯孔的静脉插管，常用的型号有16Fr,18Fr,20Fr,22Fr,24/29Fr和30/33Fro为了保证充分的静脉引流，应该尽量选用较粗的股静脉插管。与动脉插管操作不同的是，二级股静脉插管应该插入右房，尖端一级引流口应该位于上腔静脉内，二级引流口应位于下腔静脉内。收紧上、下腔静脉阻断带后，可以切开右心房，进行心内操作。股动脉、股静脉插管匹配表体重（Kg）股动脉插管（F)股静脉双极引流管（F)10-15121415-20141620-30161830-40182040-50202250-60202460-8022263.右房上腔静脉插管如果儿童病人单根股静脉插管往往不能满足静脉引流的需求，或者右房粘液瘤病人避免粘液瘤脱落，需增加一根上腔静脉插管。方法是在第三孔入胸腔镜，调整角度和位置，暴露右侧面心脏，于第一孔入组织镊子夹住固定上腔静脉右侧壁或右心房壁，第二孔入持针器上腔静脉右侧壁或右心房壁靠近上腔静脉位置缝合一荷包缝线，套阻断带，自第三孔引出，第二孔入尖刀，在荷包线中央切开小口，选用普通上腔静脉插管如第三孔，在引导钢丝引导下经胸壁操作孔进入胸腔和右心房，头端向上插入上腔静脉。这种情况下，股静脉插开口退到下腔静脉开口以下，阻闭下腔静脉时不妨碍其引流。4.主动脉根部心肌保护液灌注管的放置与固定第三孔入胸腔镜，调整角度和位置，整体扫视纵隔的右胸腔面，儿童患者切除部分或全部胸腺组织，于右隔神经前斜行切开心包，上至主动脉弓起始部心包返折处，下至下腔静脉根部，后心包切缘缝合一根牵引线，自第三孔引出。第一孔入组织镊子提起上腔静脉，第二孔入精细剪刀剪开上腔静脉内外侧与右肺动脉间的心包返折处，分离其间隙，第二孔入长直角钳，游离上腔静脉，套阻断带于第三孔引出；第一孔入组织镊子向右牵拉心包，第二孔入精细剪刀分离下腔静脉右侧心包返折处，第二孔入肾蒂钳，游离下腔静脉，套阻断带于第三孔引出。调整胸腔镜位置，暴露升主动脉根部，第一孔入镊子，第二孔入持针器，缝合冷灌针+U;字荷包，套阻断套管于第三孔引出。收紧上、下腔静脉阻断带，并行转机，降温。第二孔入胸腔镜，调整角度和位置，暴露好升主动脉根部，自第三孔入冷灌针，+U;字荷包线套冷灌针翼一侧，插入升主动脉根部，收紧阻断线，接灌注管，不停跳房间隔缺损修补术患者灌注针接负压引流，左心排气。停跳手术患者第三孔入升主动脉阻断钳，降低‘体外循环灌注流量，于插冷灌针远段水平方向阻断升主动脉，灌注针灌注冷停跳液，心脏停跳。5.左心减压管和排气管的放置排气管的放置：多数情况下，主动脉根部心肌保护液灌注结束后，灌注管可以连接左心吸引管达到排气作用；左心减压管：第三孔入胸腔镜，暴露右上肺静脉入左心房连接处，第一孔入组织镊子，第二孔入持针器于右上肺静脉入左心房连接处前壁缝合一荷包线，套阻断带自第三孔引出，左心房引流管自第三孔入胸腔，尖刀于荷包线中央切一小口，扩张，将左心房引流管插入左心房，收紧阻断带。还可以经房间隔卵园窝插管，建立左心引流。（二）外周体外循环管理股动、静脉建立体外循环的缺点是下半身的血供好于上半身、腹部器官保护好于心脑肺、建立体外循环侧下肢的缺血和缺氧，所以全身各重要器官除了中央型体外循环对身体的非生理性血流动力学改变外，还要承受上述缺点所带来的额外损伤，所以提出了改良外周体外循环，就是在上述体外循环插管的基本思路的基础上，为了避免增加外周体外循环导致的并发症而采取的措施，主要包括提高转机流量、低温技术、适当保持肺通气和保持建立体外循环侧下肢的持续血供。操作管理上有其特殊性。1.体外循环的启动建立股动静脉插管后启动体外循环，注意观察动脉阻力与静脉引流量，平稳后再行左侧单肺通气，进行手术操作，避免因通气不足产生低氧血症。2.静脉引流管理体外循环启动时，可以采用单纯重力引流，运行平稳后，如果静脉引流量不能满足全身灌注的需要，可以采用辅助静脉引流（AVD）。常用方法有两种：主动辅助静脉引流（KAVD）和真空辅助静脉引流(VAVD）。目前很少采用。3.上、下腔静脉阻闭和停止肺通气上、下腔静脉阻闭后才能停止肺通气，否则心脏跳动搏出的血液是静脉血，股动脉逆行灌注的动脉血达不到主动脉根部，会造成心脏，甚至大脑缺氧。4.心肌保护液的灌注与常规心脏手术基本相同，顺行灌注时如果心脏停搏不理想，应该注意排除灌注管脱出和主动脉瓣关闭不全的可能性，如果是后者，应该采用逆行灌注方法。逆行灌注时，插管和注意事项与常规体外循环心脏手术相同，必要时采用食道超声检查插管位置。5.诱导心脏复跳开放升主动脉前，取头低位，停止左心吸引，经心肌保护液灌注插管缓慢吸引协助排气，反复膨胀肺脏，促进肺内血液进入左心，确认排气干净后，缓慢松开升主动脉阻闭，同时开动左心引流。心脏多能顺利复跳。如果出现持续的室颤，可以应用体外粘贴电极进行除颤。6.体外循环的撤离体外循环撤离的指征与常规心脏手术相同，特殊点是应该在心脏操作完全结束，拔除主动脉根部心肌保护液灌注管、儿童上腔静脉插管，所有心脏切口全部缝合完毕，心包、胸壁切口完善止血后才考虑脱离体外循环。四、全腔镜下房间隔缺损修补术（一）胸壁三孔第一孔为左手操作器械入孔，于胸骨右缘第三或四肋间，长lcm,依次切开皮肤、皮下，分离肋间肌肉，断开呼吸管道入胸，入组织镊子、右心房牵引线；第二孔为右手操作器械入孔，于右锁骨中线外侧第五或六肋间，长1-1.5cm，依次切开皮肤、皮下，分离肋间肌肉，断开呼吸管道入胸，入剪刀、游离上腔静脉套阻断带、游离下腔静脉套阻断带、缝合升主动脉灌注针荷包持针器、缝合房间隔缺损持针器，插、拔升主动脉灌注针时入胸腔镜；第三孔为胸腔镜入口，于右腋中线第四或五肋间，长约1.5-2cm，依次切开皮肤、皮下，分离肋间肌肉，断开呼吸管道入胸，自此孔引出上、下腔静脉阻断带、冷灌针、入升主动脉阻断钳、心包牵引线、右心房牵引线。各孔的位置应根据患者的体型、心脏的位置膈肌在平卧时隔肌顶的位置，适当调整。三孔切开的顺序为：首先切开第三孔，置入刀口保护器，入胸腔镜，调整角度、位置、亮度、对比度、白平衡和焦距，胸外按压第一孔位置，确定胸腔内位置，观察是否适当，然后切孔，置入刀口保护器；同样胸外按压第二孔位置，确定胸腔内位置和右侧隔肌顶位置，观察是否适当，然后切孔，置入刀口保护器。（二）胸腔镜下上、下腔静脉套阻断带和缝合灌注荷包线第三孔入胸腔镜，调整角度和位置，整体扫视纵月高的有胸腔面，儿童患者切除部分或全部胸腺组织，于右隔神经前斜行切开心包，上至主动脉弓起始部心包返折处，下至下腔静脉根部，后心包切缘缝合一根牵引线，自第三孔引出，前心包切缘不缝合牵引线。第一孔入组织镊子提起上腔静脉，第二孔入精细剪刀剪开上腔静脉内外侧与右肺动脉间的心包返折处，分离其间隙，第二孔入长直角钳，游离上腔静脉，套阻断带于第三孔引出；第一孔入组织镊子向右牵拉心包，第二孔入精细剪刀分离下腔静脉右侧心包返折处，第二孔入肾蒂钳，游离下腔静脉，套阻断带于第三孔引出。调整胸腔镜位置，暴露升主动脉根部，第一孔入镊子，第二孔入持针器，缝合冷灌针+U;字荷包，套阻断套管于第三孔引出。收紧上、下腔静脉阻断带，并行转机，降温。（三）插灌注针和阻断升主动脉第二孔入胸腔镜，调整角度和位置，暴露好升主动脉根部，自第三孔入冷灌针，+U;字荷包线套冷灌针翼一侧，插入升主动脉根部，收紧阻断线，接灌注管，不停跳房间隔缺损修补术患者灌注针接负压引流，左心排气。停跳手术患者第三孔入升主动脉阻断钳，降低体外循环灌注流量，于插冷灌针远段水平方向阻断升主动脉，灌注针灌注冷停跳液，心脏停跳。（四）心脏缺损修补过程第三孔入胸腔镜，调整角度和位置，暴露右心房，第一孔入镊子，第二孔入剪刀，平行房室沟方向，剪开右心房，前、后切缘分别缝牵引线自第一孔、第三孔引出，暴露右心房内部结构，必要时可适当放松下腔静脉阻断带，送入股静脉插管，使心房内静脉引流管上弓至三尖瓣，收紧下腔静脉阻断带，暴露房间隔。第一孔入镊子，第二孔入持针器，4-0或5-0滑线连续缝合房间隔缺损或者大的房问隔缺损采用牛心包补片4-0或5-0滑线连续缝合修补，体外打结推结器推入；室间隔缺损，左心房引流管经第三孔入胸腔，自卵圆窝处切孔插入，自第一孔入心室拉钩，如为膜部室间隔缺损，第一孔入镊子，第二孔入持针器，4-0或5-0滑线连续缝合或补片修补室间隔缺损，体外打结推结器推入；如室间隔缺损位于膜周部、肌部、峪部、干下位置时，可在室间隔缺损近、远边缘缝牵引线分别自第三孔、第二孔引出，固定在孔周围铺巾，暴露室间隔缺损，然后第一孔入镊子，第二孔入持针器，4-0或5-0滑线连续缝合或补片修补室间隔缺损，体外打结推结器推入；膨肺观察有无溢血，观察无异常溢血后，升主动脉灌注针接负压引流排出左心系统气体，通知灌注师复温，4-。或5-。滑线连续缝合右心房切口，体外打结推结器推入。（五）开放升主动脉阻断钳、心脏复跳第二孔入胸腔镜，调整角度和位置，暴露升主动脉根部，头低位，灌注针排气，开放升主动脉阻断钳，心脏复跳，如不复跳可用体外除颤50瓦秒除颤，拔出灌注针，灌注针荷包线胸腔外打结，推结器推入扎紧，观察有无出血，有出血可再缝荷包止血。第三孔入胸腔镜，调整角度和位置，暴露纵蝠全景，第一孔入镊子，第二孔入持针器，缝合心包一针，体外打结推结器推入，调整胸腔镜位置，暴露胸壁孔内腔面，检查有无出血。（六）停止体外循环、缝合刀口体外循环复温满意后，调整流量，复查动脉、静脉血气分析，各项指标正常后，逐步停机。拔出股静脉