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全膝关节置换术围手术期护理膝关节的相关知识病历导入临床查体护理措施目录CONTENTS疼痛的护理（重点）1.关节囊厚薄不一2.关节囊内有前、后交叉韧带3.内、外侧髁之间分别有内、外侧半月板4.有翼状襞和滑膜囊特点：膝关节解剖股骨内、外侧髁，胫骨内、外侧髁和髌骨组成：运动：屈、伸，在屈膝状态下可作轻度的旋内和旋外膝关节解剖图全膝关节置换术目的一、缓解膝关节疼痛二、纠正膝关节畸形三、改善膝关节功能1退行性骨关节炎2类风湿性关节炎强直性脊柱炎3创伤性关节炎膝关节结核强直后手术适应症456骨肿瘤切除术后手术禁忌症①膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病;②严重屈膝挛缩畸形(60°);③全身严重疾病(严重糖尿病,严重骨质疏松,严重肌力减退);④全身和膝关节周围存在活动性感染病灶等。病例导入患者，55床，范某某，女，75岁，于2015年07月21日09时55分扶行入院，患者诉双膝关节2010年开始无明显诱因出现疼痛、肿胀不适、行走及上下楼时症状加重,休息时双膝症状减轻,自行给予药物治疗,治疗效果不明显,症状逐渐加重。2015年3月10日患者行走时开始出现膝关节“关节绞索症状”，门诊拟“双膝关节骨性关节炎”收住入院。入院时患者神志清楚，T36.6ºC、P68次/分、R20次/分、BP125/90mmHg。查体合作，专科情况：双下肢轻度肿胀，左膝关节周围轻压痛，右膝关节伸屈活动受限，伸直活动约为15º.屈曲约为80º，双膝关节浮髌试验阴性，双膝前抽屉实验、Langman症阴性，双膝症、屈曲研磨试验阴性，右髋及右踝活动感觉可，其余四肢感觉可，末梢血运正常。辅助检查辅助检查：MRI示：左膝关节退行性骨性关节病：左膝关节前内侧半月板后角撕裂；左膝关节外侧半月板后角变性；左膝内侧游离体；左膝关节少量积液。X线示：左膝关节间隙明显狭窄，见硬化改变，髌骨可见退行性变化。彩超示：双下肢动脉硬化，未见明显异常，血液速度正常。病例导入2015年8月3日在腰硬联合麻下行左膝关节置换术，术毕于15:30返回病房，常规留置尿管，左下肢支具固定，伤口引流管1根，接引流袋引流通畅，肢端血运及活动好，术后给予一级护理、平卧位、禁食6h后普食、吸氧、心电监护、抗炎、消肿、护胃、护肝等治疗，术后生命体征平稳。2015-05-30术后第1天，患者T38.5℃，给予物理降温后体温降至正常，伤口引流管引流出血性液体200ml，肢端血运及活动好。应用抗炎、消肿、护胃、抗凝等药物治疗。指导患肢功能锻炼。2015-05-31术后第2天，患者T37.8℃，伤口引流管引流出血性液体20ml。拔除尿管后患者可自行排尿。2015-06-01术后第3天，患者体温正常，拔除伤口引流管。术前护理1.呼吸道训练进行深呼吸练习，以增加肺活量，减少残余肺气量，鼓励患者做有效咳嗽、咳痰，减少肺部感染，一般每日练习3次，每次10min左右，这种训练有利于患者术后痰液咳出，预防肺部感染。2.床上大小便训练让患者在床上进行小便训练，以避免术后体位和排便方式的改变、切口疼痛、情绪紧张等因素而引起排便困难，减少术后尿潴留和便秘的发生率。3.心理护理对患者焦虑程度进行评估、记录并作好入院介绍。心理护理上做到以下几点：(1)患者入院后，护理人员利用宣传资料、模型、照片及图谱，向患者详细讲解手术的目的、方法及术后康复程序、注意事项(2)指导患者完成手术前的辅助检查，同时介绍成功的病例，使患者树立信心(3)站在患者的角度，换位思考来对待每一位患者，了解他们所担心的问题，如手术时间、手术费用、手术成功率、手术疼痛程度等，使他们不留疑问、消除紧张焦虑、配合治疗和护理。4.特殊训练器具的术前使用指导及尝试(1)助行器：不主张患者术后使用拐杖，因患者患病时间长，臂力不够，易发生意外。助行器有4个支撑点，对患者使用安全。但是术前一定要将高度调解合适，并让患者练习使用，为确保术后的下床安全做好准备。(2)关节连续被动活动器：可调节膝关节被动活动度，通过使膝关节被动屈曲不同角度，达到术后关节功能康复的目的。术前护理1、按骨科术后一般护理常规护理。2、密切观察生命体征并记录。3、观察伤口渗血情况，渗血较多时，及时通知医生更换敷料。4、观察患肢末梢血运，色泽、温度、感觉及活动情况，以防止包扎过紧而引起血液循环障碍。术后护理5、预防并发症：关节腔积血，感染，粘连性关节炎，深静脉血栓等。6、康复训练：(1)术后第1天进行适量的股四头肌收缩、放松练习和踝泵练习，对防止老年人术后腓肠肌静脉丛的静脉炎和下肢深静脉血栓形成有着非常重要的意义。(2)踝关节跖曲、背伸活动。在踝关节处放一毛巾卷，保持膝关节处于过伸位。因为严重骨关节炎患者一般有多年的伸膝受限，后关节囊及膝关节后方的肌肉和韧带组织多有短缩。(3)术后第3天可以开始患肢的直腿抬高练习，每天4～5次，每次12～20下，逐渐增多;同时进行患肢被动活动，每日2次，每次60min。一般情况下，术后1周要求患肢屈膝达到90°。(4)术后1周，根据下肢直腿抬高练习的情况，允许患者下地用助行器练习行走，以后酌情增加行走时间。(5)术后2～3W，患者可以根据自己恢复情况，脱离步行器行走并增加行走总时间。术后护理疼痛的护理（重点）1、什么是疼痛？1)疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。2)国际上，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。2、疼痛如何分类？1)按疼痛持续时间，将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。2)按病理生理学机制，将疼痛分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。3、术后疼痛的现状如何？手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1.NRS(数字等级评定量表)：用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，1~3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4~6为中度疼痛，7以上为重度疼痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）2.Wong-Baker(面部表情量表)：由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。疼痛评分标准疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。随着社会的不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求。医护人员应根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，为患者制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内，使患者安全、舒适地度过围手术期和功能康复期。一、骨科围术期镇痛的目的：1.减轻术后疼痛，提高患者的生活质量；2.提高患者对手术质量的整体评价；3.使患者更早地开展康复训练；4.降低术后并发症。二、疼痛处理原则1.重视健康宣教：2.选择合理评估3.尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难，因此，早期治疗疼痛十分必要。对于术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。4.提倡多模式镇痛：联合应用作用机制不同的药物，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间5.注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。三、疼痛处理目标1.患者疼痛评分≤3分2.24小时疼痛频率≤3次3.24小时内需要解救药物≤3次4.消除患者对手术恐惧及焦虑情绪5.术后患者尽早进行无痛功能锻炼6.降低术后并发症四、疼痛评估与处理流程（一）总则1）、医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需要。2）、医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施。3）、医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家（麻醉科、疼痛科等）会诊。4）、疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历中。5）、在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求。6）、医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程。1、疼痛评估流程1)患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。2)医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估。3)对于评估疼痛评分≥3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施。4)对于疼痛评估≥5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估。5)进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果。6)主要使用“数字等级评定量表(NRS)”进行疼痛评估；对于交流困难的患者，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）进行评估。（配合使用评估尺，见附图）。7)疼痛评估不仅应评估患者静息状态，还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时，以及康复锻炼时的疼痛和对睡眠的影响程度等。2.疼痛处理流程1)骨科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担。a)术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响（如阿司匹林），应换用其他药物或停止使用。b)术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。2)医生根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定围手术期镇痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼痛治疗方案的调整。3)医生为患者制定康复锻炼的镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼（包括院内和出院后）。4)在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神科医生会诊5)镇痛治疗方案包括：疼痛治疗目标，治疗方法(心理疏导，治疗药物、剂量、用法)，可能发生的不良反应及处理方法，追踪评估等。6)心理疏导包括：医患之间建立特定的友好关系，听取患者详尽的叙述，解答患者疑问，创造轻松氛围，通过耐心疏导减轻患者心理负担。常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等3、镇痛方案一般疼痛治疗1.急性疼痛—持续时间短暂3个月，或慢性疼痛的急性发作也属于急性疼痛。处理轻中度：塞来昔布口服首剂400mg，必要时再追加200mg，后200mgbid重度：帕瑞昔布40mg肌注或静注。2.慢性疼痛—持续时间较长≥3—6个月处理塞来昔布200mgbid，热敷，针灸，理疗，心理疏导等。围手术期疼痛治疗——超前、多模式、个体化1）围手术期疼痛治疗：应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担或骨科医师术前1小时给药。a)术前镇痛：推荐方案：术前三天口服塞来昔布200mgbid（术前镇痛能有效抑制痛觉超敏，减轻术后痛觉敏化与炎症。西乐葆半衰期11.