全血细胞减少

CompanyLOGO小儿全血细胞减少的诊断及鉴别诊断思路血液科--陆叶1.概念2.疾病分类3.诊断和鉴别内容一、概念•全血细胞减少即外周血三系细胞，WBC（包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞）、RBC/Hb、Plt数值至少连续两次减低为特征的一组常见的临床综合表现。•通常Hb＜90g/LWBC＜4.0×109/LPlt＜100×109/L•病因主要有:1)骨髓生成障碍:包括骨髓增生减低、骨髓无效造血、造血原料不足、恶性细胞“占位”等。2)血细胞外周破坏/消耗过多：包括自身免疫性疾病、脾功能亢进等。二、疾病分类1，血液系统疾病恶性病：白血病（急性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病）非霍奇金淋巴瘤骨髓增生异常综合征神经母细胞瘤良性病：免疫性：Evans’综合征（自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少性紫癜）PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿）非免疫性：巨幼细胞性贫血其它：脾功能亢进、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）溶血尿毒综合征（HUS）弥漫性血管内凝血（DIC）良恶性之间：再生障碍性贫血及相关疾病（急性造血功能停滞、Fanconi贫血）嗜血细胞综合征2，非血液系统疾病系统性红斑狼疮（SLE）严重感染性疾病等三、诊断和鉴别1、再生障碍性贫血（AA）及相关疾病遗传性：FanconiAnemia胰腺功能不全性AA（Schwachman-Diamond综合症）先天性角化不良无巨核细胞性血小板减少性紫癜获得性需鉴别：急性造血功能停滞PNH(阵发性睡眠性血红蛋白尿）获得性AA诊断的标准（CAA/SAA/VSAA）骨髓穿刺和活检骨髓染色体染色体脆性实验---除外Fanconi贫血外周血CD55、CD59比例---除外PNH血液病相关病毒检测---EBV、CMV、VB19（尤其是VB19）除外急性造血功能停滞AA：1）全血细胞减少；2）肝脾不大；3）网织红细胞绝对值减低；4）骨髓增生减低，两系或三系减少，如增生活跃，巨核细胞一定减少；5）除外其他疾病。SAA：有下列两项者---1）中性粒细胞(ANC)＜0.5×109/L;2)Plt＜20×109/L;3)网织红细胞计数绝对值＜20×109/L;4)骨髓有核细胞占造血面积＜25%。PNH为良性克隆性疾病，可以和AA互相转化，罕见于小儿。CD55-DAF，红细胞膜表面加速衰变因子CD59-MIRL，反应性溶血膜抑制物CD55、CD59经糖基化磷脂酰肌醇（GPI）连接在细胞膜上，PNH时，GPI缺陷引起RBC膜上CD55、CD59缺乏，通过流式细胞仪可检测。急性造血功能停滞：又称为溶血再障危象，多见于各种溶血性贫血，其发生与VB19感染有关，多呈自限性经过。个别会有药物和感染的明确诱因，如病毒或（志贺氏菌）细菌性腹泻，治疗甲亢的药物他巴唑等引发。网织红细胞甚至为零，骨髓三系减少但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞。2、骨髓增生异常综合征（Myelodysplasticsyndrome，MDS）及相关性疾病经典WHO标准分三类•Refractoryanemia(RA,难治性贫血)•RAwithexcessblasts(RAEB：5-20%marrowblasts)•RAEBintransitiontoAML(RAEBT：20-30%marrowblasts)儿童MDS的最低诊断标准至少符合以下四项中的任何两项方可诊断①持续性不能解释的血细胞减少（中性粒细胞减少、血小板减少或贫血）；②至少二系有形态学发育异常的特征；③存在获得性克隆性细胞遗传学异常④原始细胞增高（≥５％）。•如果患者有原发性AML特有的染色体及其融合基因异常，如t(8;21)/AML1-ETO，t(15;17)/PML-RARα，Inv(16)/CBFβ-MYH11，t(9;11)/MLL-AF9等，不管原始细胞比例是多少均应诊断急性髓细胞白血病（AML）。•对于那些骨髓原始细胞比例在20-30%的患儿，如无特征性7号染色单体异常或前述特征性染色体核型异常，应在2周后重复骨髓检查，•如果骨髓原始细胞比例超过30%则诊断为AML，如果4周内骨髓原始细胞比例保持稳定则诊断为RAEB-t。3、嗜血细胞综合征（HemophargocyticSyndrome)国际组织细胞协会2004年修订的诊断指南•发热持续7d，体温38.5℃；•肝脾大(肋下≥3cm)；•血细胞减少(累及外周血两系或三系)血红蛋白90g/L，血小板100×109/L,中性粒细胞1.0×109/L，且非骨髓造血功能减低所致；•高甘油三酯血症或低纤维蛋白原血症，甘油三酯3.0mmol/L或高于同年龄的3个标准差，Fib1.5g/L或低于同年龄的3个标准差；•在骨髓、脾脏或淋巴结里找到嗜血细胞，同时没有恶性疾病的表现；•NK细胞活性降低或消失；•血清铁蛋白500mg/L；•CD25(可溶性白介素2受体)2400U/ml。以上8条中符合5条即可诊断为儿童HLH。4、造血系统恶性肿瘤1）主要为急性白血病，其中70%为急性淋巴细胞白血病（ALL），其余为AML。有发热、贫血、出血和肝脾淋巴结肿大等浸润表现。外周血可见幼稚细胞，骨髓穿刺涂片可确诊。有一特殊表现：Pre-ALL，即ALL前期，起病以AA为主，经过短暂的恢复，不超过半年，出现ALL典型表现。2）非霍奇金淋巴瘤（NHL）不仅有淋巴结肿大（浅表、深部）引起的压迫症状;还可出现骨髓转移，且发生较早，如骨髓原幼细胞比例大于30%，即为淋巴瘤白血病，表现同ALL。3）神经母细胞瘤（Neuroblastoma，NB）NB为起源于胚胎性交感神经系统神经嵴细胞的恶性肿瘤，发病年龄多小于5岁。肾上腺是最多的原发部位，表现为一侧季肋部无痛性肿块，颈部、纵隔、腹腔、盆腔沿交感神经轴的任何部位均可累计。75%的病例诊断时已全身转移，以骨、骨髓转移最为常见，广泛骨髓转移时可引起全血细胞减少，骨髓涂片有典型的菊花团状瘤细胞团。确诊需要肿瘤组织病理活检。5、脾功能亢进1）感染：病毒性肝炎、疟疾等；2）充血性脾肿大伴门脉高压：如肝豆状核变性，肝硬化；3）慢性溶血性贫血：地中海贫血，遗传性球型红细胞增多症；4）自身免疫性疾病:Evans综合征5）溶酶体贮积病：戈谢病、尼曼-匹克病前者β-葡萄糖脑苷脂酶减少/缺乏后者先天性鞘磷脂酶缺乏骨髓穿刺涂片：发现泡沫细胞可确定此类疾病，但确诊需依赖酶学检查或基因诊断。6、巨幼细胞性贫血营养性叶酸或VitaminB12缺乏引发，为饮食因素所致，婴幼儿多见。血液学表现为大细胞性贫血，不仅累及红系，还可累及粒系和巨核系，因而可出现全血细胞减少。注意神经系统表现：如表情淡漠、对外界反应差、智力、运动发育落后，甚至倒退等。7、自身免疫性疾病和其他系统性红斑狼疮（SLE）：可累及多系统，多数SLE患儿都有血液学累及，主要表现为贫血，伴RC增多和Coombs试验阳性，约一半还存在WBC减少，15%-30%出现Plt减少。感染性疾病：某些严重感染性疾病（如败血症、粟粒性结核、伤寒等），EBV、CMV、HIV等病毒感染。尿毒症以及某些药物等情况。小结•全血细胞减少是多种疾病影响人体造血系统致造血的病理生理改变后的临床综合表现；•在儿童血液系统疾病发病中占到近三分之一比例，对其鉴别应先把握常见疾病谱，逐一排查。•对疑难病例要想到非血液疾病可能，如尿毒症,少见类型感染等。