全面理解正确使用膏方

全面理解、正确使用膏方安徽省中医院高家荣二0一三年十二月一、概述二、膏方的制备三、膏方的应用主要内容一、概述膏方，亦称膏剂、膏滋，是一种具有营养滋补和治疗预防等综合作用的中药内服制剂，属于中药丸、散、膏、丹等传统剂型之一。《中国药典》定义膏滋剂为饮片用水煎煮，取煎煮浓缩液，加炼蜜或糖（或转化糖）制成的半流体制剂。膏方的定义膏方起源及发展膏方历史悠久，起于汉唐，在《皇帝内经》中就有关于膏剂的记载，如马膏，主要供外用，东汉张仲景《金匮要略》记载的大乌头膏、猪膏发煎是内服膏剂的最早记载。唐代《千金方》中个别“煎”已与现代膏方大体一致，如苏子煎，王焘《外台秘要》有“煎方六首”。宋朝膏逐渐代替煎，基本沿袭唐代风格，用途日趋广泛，如南宋《洪氏集验方》收载的琼玉膏，沿用至今，同时膏方中含有动物类药的习惯也流传下来，如《圣济总录》栝萎根膏，此时膏方兼有治病和滋养的作用。明清膏方更趋完善和成熟，表现为膏方的命名正规、制作规范，膏专指滋补类方剂，煎指水煎剂；数量大大增加，临床运用更加广泛。明朝膏方即广为各类方书记载，组成多简单，流传至今的膏方有洪基《摄生总要》“龟鹿二仙膏”、龚廷贤《寿世保元》“茯苓膏”以及张景岳的“两仪膏”等。清代膏方不仅在民间流传，宫廷中亦广泛使用，如《慈禧光绪医方选议》有内服膏滋方近30首。晚清时膏方组成渐复杂，如张聿青《膏方》中膏方用药往往已达二、三十味，甚至更多，收膏时常选加阿胶、鹿角胶等，并强调辨证而施，对后世医家影响较大。近现代膏方在上海、江浙及广东广泛使用，尤以上海为甚。膏方起源及发展膏方的特点1、膏方均系根据患者不同的体质特点和不同症状、体征，不同的理化结果而组方，充分体现辩证论治和因人、因时制宜的个体化治疗原则，而且一人一方，针对性强。2、膏方以扶正为主，祛邪为辅，通过调补脏腑的虚损和阴阳气血的不足，人体阴平阳秘，气血调畅，从而达到补中寓治，治中寓补的目的。3、每料膏方可以连续服用一至两个月，与汤剂相比，省略了每天煎煮的步骤。根据各人需要，可适当添加糖、蜜或甜味剂调味，口感怡人。膏方体积小，携带和服用均比汤剂方便，适合现代人的生活习惯二、膏方的制备膏方的制作流程中医在膏方的制备方面，积累了丰富的理论知识和加工经验。膏方的制作过程需要经过浸泡、煎煮、浓缩、收膏、凉膏存放等几道工序。膏方的制作比较复杂，有特定的程序，严格的操作过程。一般不提倡自制。膏方的制备与质量控制1、膏方的组成2、膏方的分类3、膏方制作的工艺流程4、膏方制作的几个关键环节5、膏方的质量控制1、膏方的组成中药饮片胶类细料药药食两用的补益药糖类辅料中药饮片中药饮片是膏方的主体部分，是医师通过望闻问切的辩证分析后，针对患者体质不同于病情的需要，所给出处方中的药物部分。处方中药物尽可能选用道地药材。胶类阿胶、龟板胶、鹿角胶等胶类中药是膏方加工中常用的药胶，在膏方中这些胶不仅是补益虚损的重要组成部分，而且有助于膏方制剂的固定成形。根据情况一剂膏方中可以一胶单用，也可以按照一定比例数胶合用。选用的胶类也需辨证：气虚血虚等选用阿胶，阴虚者选用龟板胶、鳖甲胶，阳虚者选用鹿角胶。细料药细料药是一些参茸类和其他价格昂贵、疗效突出、特别贵重药物的统称，又称细贵药材，是处方中体现膏方补益虚损功效的重要组成部分。如人参、西洋参、鹿茸、冬虫夏草、海马、蛤蚧、藏红花等。药食两用的补益药黑芝麻核桃仁桂圆山药大枣枸杞药食两用补益药选用应有针对性高脂血症、高血压等用黑芝麻；便秘用黑芝麻、蜂蜜；老年肾虚、腰膝酸软用核桃仁；气虚血少用桂圆肉。糖类冰糖、白糖、红糖、饴糖、蜂蜜是膏滋加工中常用的各种糖，膏方中配伍糖不仅能掩盖药物的苦味，使膏方便于服用，而且糖也有一定的补益作用。同时，糖与胶一样能够有助于膏方制剂的固定成形。对于一些糖低摄入的特殊人群，主要是糖尿病患者，处方时可选择一些低热量的甜味剂，如木糖醇等，既可以增加膏方的甜味，又不会升高血糖水平。糖的选用也应分类：脾胃功能欠佳者用饴糖；阳虚气虚者用红糖；阴虚者用冰糖；高血压、糖尿病、高脂血症等选用木糖醇。膏方处方的注意事项膏方中的中药以优质药材为主，尽量不用草药，矿物类药物。尽量多选用一些膏滋淅出量大的药物，以利于膏方的形成。处方量以常用每日量计约15天。以服用时间计约45天左右。生晒参、西洋参等每日用量一般3克不超过10克，野山参每日不超过0.5克，冬虫夏草每日不超2克，羚羊角粉每日不超过0.3克，蛤蚧粉每日不超过2克。河车粉每日不超过2克。收膏的膏类300克左右，糖类300克左右。膏方处方的注意事项处方药物的味数，一般在30味左右，相等于汤剂的2倍。每味药总剂量一般可掌握300克左右。磁石、牡蛎、石决明等金石介壳类药物，用量要大一些，可用500克左右。也可以完整开出处方后乘以15服。需要包煎的药物如蒲黄、旋覆花、蚕砂等。人参、鹿茸等贵重药物，则不宜与他药同煎，应该用文火另煎浓汁，于收膏时将汁冲入，或研成细粉，于收膏时调入膏中。每料膏方处方中药材的总重量宜控制在3~5公斤左右。膏方处方的注意事项以平为期，不宜太过通补结合，不能只补不通温凉适度，不能一味温补必须顾护胃气注意方中药物的偏废及其相互监制2、膏方的分类成方膏方与临方膏方荤膏与素膏糖膏与蜜膏根据加工途径的不同，内服膏方分为成方膏方和临方膏方。成方膏方是选用一些疗效确切的膏方制剂，有药品生产单位批量生产加工成批品种。如中成药益母草膏、枇杷叶膏等。临方膏方是医生针对患者身体情况进行辨证处方，一人一方，定制加工制成膏方，又称“定制膏方”。根据膏方配伍中所选胶类的不同，分为荤膏和素膏。添加阿胶、鹿角胶、龟板胶等动物类来源的胶所制成的膏方成为荤膏。不添加阿胶等动物类胶的膏方成为素膏。根据膏方配伍中所选糖类的不同，分为糖膏和蜜膏。加入糖类制膏的称为糖膏。加入蜂蜜而不加糖的称为蜜膏。3、膏方制作的工艺流程浸泡煎煮浓缩收膏凉膏中药的浸泡浸泡的目的中药煎煮前，应加适量的清水浸泡适宜的时间，使药材的组织内部充分吸收水分，以利于有效成分的溶解和浸出。中药浸泡不宜使用60℃以上的热水，以免使药材组织细胞内的蛋白质遇热凝固而不利于有效成分的溶出。浸泡加水量膏方兼顾面广，药味相对较多，一般在20-50种左右，有些甚至高达近百味药物，且所用药材多为根及根茎类和果实种子类中药，加水量的多少直接影响膏方的质量，水少会造成药物煎煮不透，有效成分浸出不完全，出膏率低；水多则浓缩时间长，制作成本大，制作周期长。浸泡◆浸泡加水量一般情况下，第一次加药材8-10倍量的清水，第二次加6倍量的水。◆浸泡的时间中药煎煮前，先加水浸泡5h以上，水温20-30℃为宜。中药的煎煮中药的煎煮煎煮温度中药煎煮用火应遵循“先武后文”的原则。即在沸腾前宜用武火，使水很快沸腾；沸后用文火，保持微沸状态，以减少水分的蒸发，利于药物成分的煎出。煎煮的次数实验研究表明，汤剂煎煮两次能够煎出所含成分的90%左右，所以一般中药煎煮两次即可，两次煎液去渣滤净混合后静置。煎煮时间膏方所用药材多为根及根茎类和果实种子类滋补中药，煎煮时间过短，有效成分不能充分溶出，影响临床疗效；时间过长则会破坏一些热敏性成分，且制作周期延长。一般情况下第一次煎煮1.5h，第二次煎煮1h。特殊药材的处理某些药物因其质地、性能、临床用途等不同，在膏方制作过程中需要特殊处理，主要有包煎、烊化、另煎、粉碎后直接加入收膏等不同操作方法，以确保膏方质量。包煎包煎是指将那些黏性强、粉末状及带有绒毛的药物装在纱布袋中，扎紧袋口后与群药同煎的方法。其目的是防止药液浑浊或刺激咽喉引起咳嗽及沉于锅底，引起焦化或糊化。如含黏液质较多的车前子、葶苈子；富含绒毛的旋复花、枇杷叶；以及蒲黄、松花粉等粉末类药材。烊化烊化是指某些胶类及黏性大而易溶的药物，为避免入煎粘锅或粘附其它药物影响煎煮，可单用水或黄酒将此类药物加热溶化即烊化后，再兑入其它药物的浓缩液中，一起收膏的方法。如阿胶、鹿角胶、龟板胶等。另煎另煎又称另炖，主要是指某些贵重药材，为使其有效成分充分煎出，减少有效成分被其它药渣吸附引起的损失，需另器单独煎煮取汁，再兑入其它药物的煎液中，浓缩收膏。如人参、西洋参、羚羊角、鹿茸等。粉碎后直接加入某些贵重药，用量较轻，为避免有效成分被其它药材吸附而影响疗效，常研成细末，直接加入浓缩液中收膏。如珍珠粉、三七粉、冬虫夏草粉等。中药的浓缩中药的浓缩浓缩就是将过滤后的药汁倒入锅中，先用大火煎熬，加速水分蒸发，并随时撇去浮沫，让药汁慢慢变稠，再改用小火进一步煎熬，并不断搅拌，防止粘锅焦化。收膏收膏方法：将所得清膏与泡好的阿胶混合,再投冰糖,然后用筛子把此浓膏再过滤一遍,收膏用文火,并用竹片括清锅边并不断搅动铲底以防焦化，待锅内膏液向上涌动时,用扇子吹散锅面的热气,一则防止沸溢,二则加快收膏过程。等膏液只在锅内沸腾,不再上涌,预示膏滋即将熬好。如要加入兑药(如人参粉、虫草粉等),缓慢投入,边投边用竹片搅匀。待气泡成黄豆大小时,说明膏滋已熬好。收膏标准：用竹片从锅内提起,见膏滋向下滴成三角形,即“挂旗”。要是旗下有滴珠,提示水分尚多,仍须再熬。而“挂旗”大,说明膏滋熬得偏老,适于在暖冬服用；“挂旗”小,说明膏滋熬得偏嫩,适于寒冬服用。凉膏凉膏膏方趁热装入容器后，必须敞口放置在阴凉洁净的地方，使热膏内的水气散尽，待完全凉后再加盖。其目的之一是让膏体慢慢冷却成形；再则如加盖过早，盖子上及容器内壁会出现冷凝水珠，如反流到膏方中，则易生霉，一般情况下必须放置24h以上，然后盖上盖子存放到冰箱中，通知服用者来取。膏方制备全过程4、膏方制作的几个关键环节处方不宜过大或过小添加适量的胶类添加适量的蜂蜜、糖等甜味剂添加适量的贵重药材粉末制备时间保证5、膏方的质量控制由于膏方是一人一方单独制作，因而成品差异明显，一般通过目测、鼻闻的直观方法判断：无焦臭、异味、无糖的结晶析出，膏体细腻、黑润而光泽，有药物的清香气味。现阶段，可根据《中国药典》附录煎膏剂项下质量标准，进行抽检，达到控制膏方质量要求。三、膏方的应用膏方的应用膏方的适用人群膏方的服法与保存膏方服用的禁忌膏方不良反应及处理膏方的适用人群患有慢性疾病或慢性病耗损气血而致体质虚弱的人，例如肺气肿、高血压、慢性胃炎、类风湿、肿瘤放化疗后等疾病。无明显疾病，但经常有疲劳感，容易感冒，或长期处于劳累超负荷工作，精神压力过重致身体瘦弱的人，现代称之为“亚健康状态者”。康复患者，如术后、大出血后、产后等身体极度虚弱的人。儿童尤其是有反复呼吸道感染、厌食、贫血等症的体虚患儿。用于增强体质、延缓衰老、补充精力的中老年人。体质偏颇的人群。膏方的适用人群适应对象对少年儿童，可以助长发育，提高智力；对中青年人，可以增强体质，青春常驻；对老年人，可以推迟衰老，永葆健康；对身体虚弱多病的人，可以达到增强抗病能力，提高免疫功能，从而有利于疾病的控制和缓解；对于亚健康人群，能够调节情志、缓解压力、强身防病。不适宜人群孕妇婴幼儿肝炎、结核等活动期患者各类疾病发作期患者服法及医嘱通常一天二次、每次30克，以温开水调服，饭前为好。胃有疾病者，可以饭后5分钟左右服用。初次服用先以半量开始，饭后15分钟内服完，适应一周后，改为常规用法用量。少用海腥、油腻食品，不饮浓茶、咖啡，戒烟酒，以利于膏方吸收。不以萝卜为菜，以免与人参作用相拮抗。感冒、腹泻、慢性病发作期、妇女月经期暂停饮用。待症状缓解或经期后再以续服。膏方的保存方法膏滋药应储存在瓷罐(锅、钵)中，亦可用搪瓷烧锅存放，但不宜用铝锅、铁锅作为容器。由于膏滋药服用时间较长，故应放在阴凉处。如能放置在冰箱里则更佳，可防变质。如遇冬令气温连日回升，可隔水高温蒸烊，但忌直接将膏锅置炉火上烧烊，这样会导致裂锅和焦底。不要每次更换一只汤匙去取膏，避免反复将水份带进罐里，使发霉变质。应该放一只固定的汤匙在罐里。膏方的保存膏方服用的最佳季节中医进补，四季皆宜。但服用膏滋药，则以冬季为宜。因为膏滋药比较滋腻