全髋关节置换的新革命,真正的微创SuperPATH

全髋关节置换的新革命，真正的微创——SuperPATH2015-01-08胡东才骨科一刀骨科一刀hudongcai111传播骨科知识、技术、资讯。全髋关节置换的新革命，真正的微创——SuperPATH原创翻译：胡东才（骨科胡一刀）注：本文最早发布于本人丁香园骨科论坛和新浪微博，后被骨科在线、骨科周讯等多家网站转载，现转至微信公众平台推送。全髋关节置换微创化是关节外科医生一直探索的目标。SuperPATH的出现，让我们真正看到了微创全髋关节置换时代的到来。切口长度6cm~8cm；不需要切断外旋肌，经犁状肌和臀小肌的间隙进入，几乎保存髋关节周围所有的肌肉功能；几乎保留了完整的关节囊；手术操作过程中原位截骨，不需要外科脱位（术中不造成肢体极度的旋转与扭曲）；手术由主刀和助力2人即可完成。该技术由美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心JamesChow博士首创。（St.Luke'sMedicalCenter，Phoenix，Arizona，USA）SuperPATH入路（SupercapsularPercutaneouslyAssistedTotalHip）是经标准后侧Moore入路改良而来，SuperPATHTM入路保留了标准后侧Moore入路的所有优点；还可以进一步延伸，很容易的转换成标准后侧入路。该入路容易学习，并且在术中给予外科医生完全的自由。St.Luke'sMedicalCenter官网：该技术目前由WrightMedicalTechnology公司推广，技术介绍官网：手术操作准确的术前模板测量需要良好质量的标准骨盆和髋关节X线片。注意：术前模板测量仅用于估计的目的。最终假体的大小和位置由术中决定。1、患者体位患者取标准侧卧位，手术台高度调整至术者舒适的位置。该技术操作不需要最大限度内收下肢，因此没有必要将患者的位置偏移至手术台的前缘。最好是应用透射线挡板支架维持患者体位，在以下位置放置：1）耻骨联合2）骶骨3）胸部水平，乳房下4）肩胛骨–长钉为确保适当的骨盆旋转位置，髋部稍后倾。患髋屈曲45°，患肢内旋10°~15°使大转子朝上。患肢的足置于带衬垫的Mayo手术托盘车上，患肢轻度内收，肢体的重量将平衡髋关节，使骨盆旋转中立。这是手术技术“主体位”，手术的大部分操作在该体位下完成。2、软组织剥离切口起自大转子尖端，向近端延伸6cm~8cm，沿股骨轴线切开至臀大肌的筋膜层。用电刀切开臀大肌的筋膜，从大转子尖端开始，顺着主切口线延伸。可以通过屈、伸、内收患肢调整主切口手术视野。用2把翼状尖调位器（P/N20070038;带角度的翼状尖调位器可能也会用到,P/N20070040）分开臀大肌。暴露覆盖臀中肌的囊，沿臀中肌后缘小心切开一层很薄的囊组织。1把Cobb调位器置于臀中肌下方，然后用钝Hohmann牵开器（P/N20073114）替换，助手用温和的力量维持牵开器的位置以保护臀中肌。Hohmann牵开器叶片与伤口不超过90°，置于臀中肌和臀小肌之间的间隙。可能需要松解短外旋肌群，尤其是髋部紧绷的部位。在学习过程中，开始时尽量缩小切口，松解更少的短外旋肌；最终达到不松解短外旋肌，可能梨状肌是例外的。3、关节囊显露助手外展、外旋髋关节（抬高膝关节，足部仍维持在Mayo手术托盘车上），减小外旋肌的张力。1把Cobb调位器置于梨状肌腱与臀小肌间隙的后方，坐骨神经将由外旋肌保护。然后用钝Hohmann牵开器替换，置于后关节囊和外旋肌之间，Hohmann牵开器叶片与伤口不超过90°，2把牵开器手柄相互平行。放低膝关节，恢复“主体位”。如果梨状肌腱产生的张力过大，此时可以在直视下进行松解。4、关节囊切开利用Cobb调位器向前轻推臀小肌后缘，显露深层的关节囊。切开关节囊内用电的主要切口。用电刀沿主切口的方向切开关节囊，用长电刀头切开转子窝以防股骨颈基底部周围的出血。确保用电刀完整的准备整个股骨颈鞍部和大转子。此处有很多返支血管，可能引起出血，因此过度准备要比准备不足要好。将关节囊从股骨颈的鞍部切开，向近端延伸至髋臼，长约1cm。小心的骨膜下剥离关节囊髋臼缘附着部1cm，并向前、后延伸1cm，限定这部分的剥在所有方向上的都只有1cm；同时让助手注意患者任何足的活动，因为坐骨神经就在后方2cm处。关节囊切口应该是一个简单的直线切口，以便手术结束时像修复肩袖一样修复。助手抬高患者膝关节以降低外旋肌的张力，在关节内后关节囊和后股骨颈之间放置一把Cobb调位器，然后用钝Hohmann拉钩替换，置于后关节囊的前方。然后下肢恢复“主体位”。用相似的方式在前关节囊重新放置钝Hohmann牵开器。关节囊标记以助修复时辨认，显露犁状窝、大转子顶点和前股骨颈（鞍部）。5、股骨准备在股骨头完整的状态下进行股骨扩髓和髓腔成形，降低了股骨颈骨折的风险。助手按压膝关节将患肢轻微内收，股骨颈的鞍部暴露至切口。使用开口铰刀（P/NSPRR00080或4700R09000；不包括在SuperPATH的器械中）通过转子窝进入股骨髓腔。用干骺端铰刀（P/NPTMR0001）来扩大近端开口，确保后续的器械正确对位，不内翻。为使股骨髓腔锉容易插入，可以使用适当大小的RoundCalcarPunch（P/NS20070052，20070053和20070054）和冲击手柄（P/N8000010）。首先打开的股骨颈，从铰刀开口处开始刀，朝髋臼缘的方向建立一个槽。助手内收患肢，以获得最大显露。用刮匙（P/N20071006）处理股骨近中段，确保表面提供了良好的皮质骨接触，促进骨骼的生长，防止沉降和微动。6、髓腔成形根据所用的铰刀-髓腔锉或髓腔锉的大小，选用合适的髓腔锉进行髓腔成形。用开口锉手柄（P/NSLBROHAN；不包括在SuperPATH的器械中）检查插入的深度，测量开口锉的顶部相对于大转子尖端在深度，深度通常为15mm～25mm，当然还取决于病人的解剖及术前腿的长度差异；也可以使用髓腔探针进行检查确认（P/N20071008）插入的深度。一旦最终型号的髓腔锉置入后，去除手柄，根据髓腔锉指导股骨颈截骨。7、股骨头切除将股骨颈截骨平面与外科伤口一致，助力抬高膝关节使髋关节轻度外展，用摆锯配窄锯片，沿髓腔锉顶端截断股骨颈。8、股骨头取出将一根斯氏针（P/N20070057）置入股骨头的坚硬部分，用斯氏针的杠杆力将股骨头旋转至最大内收位，再将第二根斯氏针置入股骨头的另一坚硬部分，留置电钻的夹头在斯氏针尾端，将股骨头拉出主切口。如果股骨头取出困难，可先去除第一枚斯氏针，将股骨头进一步旋转至更大内收位后，再置入另一枚斯氏针。使股骨头持续“行走”至最大内收位，直至圆韧带撕裂或可被电刀切断为止。9、髋臼的准备使患肢在“主体位”，两个锐Hohmann拉钩（P/N20073113）分别放置在前、后髋臼唇与关节囊之间的腋窝处。直视下去除髋臼及髋臼唇上残留的所有软组织，闭孔动脉常在后方出现。软组织切除后，电刀止血（推荐使用长刀头）。在切口近侧髋臼缘骨膜下放置zelpi牵开器（P/N20071004），在远端关节内放置Romanelli牵开器（P/N20071001）。这些自动牵开器的组合将提供旋转稳定性，并为髋臼锉和植入物引入关节内提供一个空间。此时去除锐Hohmann拉钩。10、经皮切口建立患肢仍然在“主体位”，助手将骨钩（P/N20071011）的尖端转入髓腔锉的顶部，并将股骨拉向前方。瞄准手柄（P/N20071009）/入口定位器（P/N20070015）/ThreadedCupAdapter（P/N20070013）/髋臼试模（P/N20070146）装配在髋臼上，导向器的顶端垂直于患者的躯干；由于在手术台上，患者的骨盆有倾斜，因此导向器的杆部与垂线倾斜10°~15°。通过导向器置入钝Trocar（P/N20070116）与套管（P/N2007ST20）。在Trocar与大腿交叉的部位做一1cm水平切口。钝Trocar与套管通过此小切口，于股骨后1cm~2cm继续向深部插入，直到通过主切口可见到钝Trocar与套管。去除瞄准手柄（P/N20071009）/入口定位器（P/N20070015）/ThreadedCupAdapter（P/N20070013）/髋臼试模（P/N20070146）以及钝Trocar，仅留置套管。通过调整肢体可轻易移动套管的方向。11、打磨髋臼通过主切口使用髋臼锉手柄ReamerBasketHolder（P/N20070048）置入合适大小髋臼锉HexAcetabularReamer（P/NsPATHRM40-PATHRM64，不包括在SuperPATH的器械中）。通过套管置入髋臼锉的杆，并与髋臼锉原位匹配连接。开始磨锉髋臼。12、臼杯置入ThreadedCupAdapter穿入髋臼杯根尖孔，通过瞄准手柄装配髋臼杯。瞄准手柄与患者垂直时便可获得25°前倾角，与地面垂直时便可获得40°外展角。髋臼杯在髋臼内，瞄准手柄直接控制臼杯的位置。通过套管置入臼杯撞击器（P/N20071010）。由于在手术台上，患者的骨盆有倾斜，因此导向器的杆部再次与垂线倾斜10°~15°。臼杯撞击器打击臼杯直至固定牢靠。可用瞄准器（P/N33330080）连接臼杯撞击器。13、螺钉置入用长套管建立髋臼螺钉固定孔。通过套管置入长钻套，并连接至目标固定孔。通过长钻套置入螺丝钻，并测量深度；拧入合适长度的螺钉，去除螺丝钻和长钻套。可以用钻管和斯氏针以类似的方式建立螺钉孔，用这种方式时，钻入斯氏针直至到过钻套底部，继续前进，建立30mm深的螺钉孔。注意：螺丝钻（P/N20071007）仅能使用长钻套（P/N20071012），不可用于钻管（P/N20071005），因为深度尺寸不匹配。可以通过主切口置入一螺钉把持器，控制螺钉方向。用球关节螺钉起或直螺钉起连接螺钉起手柄，通过套管与并拧紧螺丝。14、试模复位根据切除的骨量和术前模板测量的结果选择合适的股骨头和颈。调整肢体的位置，将金属试模颈安装至已在股骨髓腔内的髓腔锉。将试模股骨头（P/NAPA02121-APA02154，或组合P/NS41102800-41104800和APA0TSS3–APA0TSl3；不包括在SuperPATH的器械中）安装至髋臼杯，并使其开口朝向上后方。将钝Trocar插入髓腔锉的顶部，试行复位，将试模颈复位至试模头。复位过程中，术者通过主切口直视下推、平移控制肢体，助手通过抬高或降低膝或足来控制髋关节的内、外旋转。15、试模拆卸患肢在“主体位”，助手用骨钩钩住髓腔锉侧方牵拉肢体。将钝Trocar尖端置入试模颈的上孔；两把器械相互分离对抗，使试模颈与髓腔锉分离脱位。去除试模颈和试模头，以及股骨髓腔锉。16、假体组装清理髋臼并擦干，用臼杯撞击器（通过套管）和内衬撞击器（P/NS20070023-20070025）将臼杯内衬敲入髋臼。安装并敲击股骨柄。柄的置入深度可以通过测量CanalFeeler到大转子的尖端的距离确认。安装股骨头假体（如果选用大直径股骨头，需使用颈套）至髋臼杯内衬，并使其开口朝向上后方。注意：为了正确组装和敲紧颈块，必须确保颈块和股骨柄座是干净且干燥的。安装颈块时使用偏心颈块撞击器。安装钝Trocar至股骨柄，颈块安装至股骨头，清理并擦干颈和头，按试模复位的方法，术者通过主切口直视下推、平移控制肢体，助手通过抬高或降低膝或足来控制髋关节的内、外旋转。通过检查关节运动范围和肢体长度确认关节稳定性。17、关闭伤口整个关节囊都保留了，可以几乎像关闭切口一样很容易重建，关闭关节囊时从上、下开始。如果做了松解，可以将犁状肌重新缝合至臀中肌后缘。切口其它部分按常规方式缝合。