八一二年级陈允铭义务教育阶段非寄宿生生活费申请表

附件1：历城区年季义务教育阶段非寄宿生生活费补助申请表学校名称：历城区柳埠镇中心小学学生姓名陈允铭性别男民族汉出生年月2006.10.15照片年级班级二年级班学籍号2013370112110610022身份证号370112200610150155家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位陈学礼父亲历城区柳埠镇槲疃村家庭经济状况户籍性质√农业□非农业主要收入来源打工为生家庭住址济南市历城区柳埠镇槲疃村联系电话[phone]家庭人口总数2家庭年收入3000人均年收入1500申请补助生活费的理由本人自小父母离异，现跟爸爸一起生活，生活仅靠爸爸一人打零工维持，而且爸爸还要照顾年老体弱的奶奶，家庭无固定经济来源，生活十分困难，特申请生活补助。申请人（签名）：陈允铭2015年5月7日班级审核意见情况属实班主任（签字）：韩培芹2015年5月7日学校初审意见：校长签名公章年月日村委会（街道办）或民政部门审核意见：公章年月日乡镇教办审核意见：公章年月日