肩关节解剖和入路(1)

肩关节解剖和入路------浙江省人民医院骨科顾海峰提纲•肩关节解剖•手术入路一、肩关节解剖（需要了解哪些是应注意的结构）41325肩胛骨1.锁骨2.肩峰3.喙突4.肱骨头5.关节盂肩关节骨骼肩和上臂的肌肉PectoralisMajor(Chest)胸大肌Deltoid三角肌Biceps二头肌Triceps三头肌Triceps三头肌Deltoid三角肌Latissimusdorsi背阔肌TerresMajor大圆肌Infraspinatus冈下肌Trapezius斜方肌AnteriorPosterior前方的韧带前面3.2.1.4.1.盂肱上韧带2.盂肱中韧带3.盂肱下韧带4.喙肩韧带5.肱二头肌腱侧面5.盂唇和盂肱韧带1.1.盂唇2.盂肱上韧带3.盂肱中韧带4.盂肱下韧带3.2.674.5.6.5.关节盂6.腋下袋Anterior1236921084Posterior盂窝可以看成是一个钟面(注意:左肩–右肩的反向.)10–212–63–96-12关节盂的钟面前面侧面/后面肩峰下滑囊在关节镜手术时,只有将其充满水后才能得到足够的手术操作空间肩峰下囊前面观侧面/后面观1.2341.肩胛下肌2.冈上肌3.冈下肌4.小圆肌肩袖肩胛下肌冈上肌AnteriorView冈下肌小圆肌冈上肌PosteriorView肩袖–关节镜下观RotatorCuffHumeralHead肩关节的主要构成•盂肱关节•肩锁关节•胸锁关节•肩峰肱骨关节•肩胛胸壁关节肩部的活动是由以上五个关节协调完成的。肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内收和外展功能。肩胛盂浅而小，肱骨头大而圆，盂肱关节关节囊又较松弛，故盂肱关节能完成较复杂而又范围大的动作，是全身活动范围最大的关节。锁骨两端的肩锁关节及胸锁关节也随以上两关节的运动产生相应得活动。以肩外展180度为例:盂肱关节120-130度，肩胛骨50-60度，肩锁关节20度，胸锁关节40度。肩胛骨平面•该概念于1983年由Saha提出。•肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾30度的平面。将盂肱关节置于该平面内肱骨头与肩胛盂之间的骨性接触最和谐：大结节与肩峰间不会发生骨性撞击；而且在肩胛骨平面内达到最大范围的过头上举活动时，上肢不会出现进一步的内旋或外旋动作。肩关节的稳定性•静态稳定性关节盂、盂肱韧带、关节囊•动态稳定性肩袖组织PosteriorAnterior这三条韧带保持肩关节的前向稳定关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头当肩关节脱位后，盂唇和盂肱韧带会发生损伤静态稳定性前后盂肱关节囊盂肱关节边界是关节囊的位置静态稳定性Subscapularis肩胛下肌肩袖由4条肌肉及其肌腱組成.肩袖撕裂最常见的冈上肌腱撕裂动态稳定性TeresMinor小圓肌Infraspinatus冈下肌Supraspinatus冈上肌二、手术入路常用的盂肱关节入路•A:后侧入路•B:前侧入路•C:前上外侧入路•D:PortofWilmington入路•E:后外侧入路•F:5点钟入路肩关节体外标记肩关节体外标记肩峰锁骨A/C关节后侧入路前侧入路喙突后侧入路感觉出肩峰的后侧角向下2cm.向内2cm.这是“软点”的位置在小圆肌和冈下肌之间肩峰的后方边缘22软点冈下肌小圆肌三角肌后侧通道后侧通道前侧入路•从后侧入路观察。•建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内侧。•这个入路可以对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修补时的骨床准备，•可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度-45度放置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。前侧入路三角：-二头肌腱-关节盂-肩胛下肌腱-肱骨头关节内视野!工作套管5点钟位入路•建立在低位前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外侧部分。•为了在Bankart损伤修补时方便的在肩胛盂的5点钟位置放置锚钉。•但是使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿引则通过低位前侧入路进行。•5-o’clockportal:前上外侧入路•一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM处。•用来进行SLAP损伤修补，在肱二头肌腱根部与上盂唇汇合处放置锚钉，可以以45度的进入角度并达到上盂唇的转角处。•对于更后方的SLAP损伤修补，则需要第二个更靠后方的入路，即为PortofWilmington入路。•可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘•对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加准确。左肩经前上外侧盂肱关节入路镜下观，显示后侧入路的关节内位置位于后下象限。G:肩胛盂；H:肱骨头；PP:后侧入路PortofWilmington入路•建立在肩峰后外侧角的前方1CM，外侧约1CM。•这个入路是在修补带有较大后侧组分的SLAP损伤时置入锚钉的基本入路。右肩经后侧入路镜下观显示前侧、前上外侧和PortofWilmington入路。A:前侧入路ASL:前上外入路PW:PortofWilmington入路H:肱骨G:肩胛盂BT:肱二头肌肌腱后外侧入路•建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后侧入路的外侧4-6CM•进行后侧Bankart修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。•建立这个入路时通过前上外侧入路观察盂肱关节，用腰穿针建立恰当的进入角度•7-o’clockportal:2to3cmlateraland1cminferiortotheposteriorportal(or3to4cmlateraltotheposterolateraledgeoftheacromion)最常用的肩峰下入路•A.后侧肩峰下入路•B.外侧肩峰下入路•C.前侧肩峰下入路•D.改良Neviaser入路•E.锁骨下入路后侧肩峰下入路后侧肩峰下入路从后侧盂肱关节入路相同的皮肤切口建立。A.肩峰下间隙后侧“幕帘”没有被穿透，影响对肩峰下间隙的观察。B.一旦肩峰下间隙被穿透，肩峰下间隙很容易辨别。CAL:喙肩韧带AB外侧肩峰下入路外侧肩峰下入路位于锁骨后缘延伸线上，肩峰外侧4cm处经后侧肩峰下入路镜下观，显示外侧肩峰下入路的肩峰下滑囊位置。注意：这个入路与肩峰的底面平行。AC:肩峰CAL:喙肩韧带经外侧肩峰下入路显示肩袖的破口。H:肱骨头RC:肩袖GT:肱骨大结节前侧肩峰下入路前侧肩峰下入路通过建立前侧盂肱关节入路的同一皮肤切口建立。右肩经后肩峰入路镜下观，显示前侧肩峰下入路。AC:肩峰改良Neviaser入路定位于肩锁关节后内侧的2-3cm处，由锁骨后缘、肩峰内侧缘和肩胛冈形成的“软档”中。锁骨下入路位于肩锁关节的内侧和下方的1-2cm处。在肩袖前侧部分穿线时应用。A.经外侧肩峰入路镜下观，显示锁骨下入路的肩峰下滑囊（腰穿针所示）B.注意：这个入路为在前侧肩袖逆行穿引缝线提供了良好的进入角度。ABTakehomemessage两个间隙：盂肱关节腔、肩峰下滑囊两个稳定：静态稳定结构、动态稳定结构两个入路：盂肱关节入路、肩峰下入路