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1证书编号：内蒙古自治区公共安全技术防范系统设计、施工和维修备案申请表（区外）申请单位：（盖章）办公地址：传真：法人代表：手机：联系人：手机：内蒙古自治区公安厅公共安全技术防范管理办公室制填写说明一、此申请表提交一份，内容要真实完整、要求打印，申请表内项目如填写不下，可另加附页（A4纸规格）。二、部分栏目填写说明：1、“证书编号”由内蒙古公安厅安全技术防范管理办公室填写。2、“单位名称”指申请备案的单位在工商管理部门注册的合法名称。3、“所在省安防资质证书编号”指企业所在地省级公安机关技防管理部门颁发的安防资质证书的编号。4、“企业性质”指全民、集体、个体、合资、独资及股份制等。5、“负责人”指企业的董事长、总经理（经理）、厂长等。6、“申请范围”指申请从事何种类型的技防工程。7、“机构设置情况”应以框图形式表示企业的部门设置及人员编制情况。8、“安防证书编号”指驻内蒙古自治区安全技术防范职业资格人员证书编号。三、在申办备案登记时，应提交以下资料（均用A4纸规格）：1、营业执照副本复印件（查验副本原件），驻内蒙古办事机构场所房产证复印件和租赁协议复印件；（查验原件）2、授权委托书，法人和被授权人身份证复印件，驻内蒙古安全技术防范职业资格人员证书复印件及身份证复印件；3、所在地省级公安机关安全技术防范管理部门颁发的安防备案证书复印件；（查验原件）4、近两年内蒙古自治区技防系统业绩报告（含合同、系统决算清单、检测及验收报告）复印件；5、工程售后维护保障措施和制度；6、以上资料每页应加盖申报单位公章，须胶粘成册后提交。-3-单位名称单位地址所在省安防资质证书编号法人代表注册资金万元企业性质负责人固定电话传真号码工商营业执照编号有效期至年月日驻内蒙古办事机构名称驻内蒙古办事机构地址驻内蒙古办事机构负责人姓名固定电话驻内蒙古办事机构人员情况管理人员高级工程师工程师助理工程师技术员其他合计机构设置情况-4-驻内蒙古自治区安全技术防范职业资格人员名单序号姓名学历身份证号码技术职称/职务安防证书编号-5-近两年内蒙古自治区安全技术防范系统竣工验收项目序号项目名称系统类别造价（万元）验收时间验收部门检测、验收报告编号系统造价合计:万元-6-申办单位法定代表人签字：（单位盖章）年月日公安厅技防办意见（盖章）年月日工程范围内蒙古安防备案证书编号备注