六病方药的体会

六病方药的体会从事中医临床工作三十余年，遣方用药多以《伤寒论》经方为主，尤其常用的是刘绍武老师定下的六病主方、主药。临床上有一些粗浅体会，仅供同道参考。一、表部：包括外感病早期、急慢性皮肤病、神经系统疾病如脑血管病、脊髓病、风湿病、颈肩腰腿痛等。1、太阳病主方葛根麻杏石甘汤：葛根30g麻黄9g杏仁15g生石膏30g生甘草9g体会：本方用于外感热病早期，以葛根麻黄石膏三药为主。若表邪明显，略显寒性，体温37-39℃，葛根加至60g、麻黄加至15g，若风寒不显，风热为主，体温超过39℃时，生石膏加至100g。2、厥阴病主方当归四逆汤：当归15g桂枝10g白芍10g甘草10g细辛5g通草10g大枣10枚体会：本方用于虚寒性的手足逆冷或肢体疼痛证，比如妇女产后的肢体发凉、疼痛，穿衣过少或夏季过用空调引起的身痛、腰痛以及雷诺氏病、脉管炎、下肢静脉曲张、深部静脉炎等。我一般是当归用酒洗，用量在15-30g之间，因病人的大便干稀和体质强弱而定。桂枝应加量或以肉桂代之。通草以鸡血藤30g代之。3、表部协调方葛根汤：葛根30g麻黄10g桂枝15g白芍15g甘草10g生姜10g大枣6枚体会：本方可用于现代医学的风湿、类风湿、肩周炎、颈椎病、腰间盘突出以及脑血管病。合用附子汤治疗风湿、类风湿、各种关节炎等，加黄芪、桑枝治疗肩周炎、颈椎病、末梢神经炎等，合当归四逆汤治疗腰间盘突出症，合用补阳还五汤治疗脑血管病后遗症。葛根一般在太阳病主方中用粉葛根，在葛根汤中用柴葛根，若颈肩腰腿痛病、强脊炎表现以项背强痛为主证者，可用至120g。麻黄用量大小要看病人有汗无汗，心率快慢而定，若有汗或心率快者，用量宜小，无汗或心率慢者，用量宜大。附：补阳还五汤以及黄芪的用法：补阳还五汤七味药是以大量黄芪加少量活血药组成，其中黄芪四两，当归、赤芍各钱半，地龙、川芎、桃仁、红花各一钱，本方虽然不是《伤寒论》方，但临床很常用，也是刘老拟定的治疗偏瘫的专方。临床上黄芪并不是每个病人都要用至120g，一般人30g即可，需用大量的病人多是体胖，面色白带黄，能食而疲乏，有时水肿，肢体软瘫，疲乏无力等。二、里部从口至肛门整个消化系统属里部，包括现代医学的急慢性口腔炎、急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡病、急慢性肠炎以及与消化道有关的各种内科杂病。1、阳明病主方大黄汤：大黄15g芒硝10g枳实15g厚朴20白芍30g阳明病主证是：胃家实，发潮热，自汗出，大便难。核心证是胃家实。体会：180条“阳明之为病，胃家实是也。”就是说消化系统的实热性疾病，都属于阳明病，都可以用大黄为主药的一类方子如大小承气、调胃承气、桃核承气等，关键是要会用大黄这味药。什么情况下用大黄一类方呢？那就是“胃家实”的人。“胃家”是指部位而言，指整个胃肠系统，“实”在这里有两个含义：一是指证候的性质属实，如食、痰、血、水等有形之物，积聚不去，引起长满，疼痛拒按或郁而发热等。二是指充实之感，指医生按腹部时手下的感觉。因此我用大黄一是望诊，二是切诊。望诊是望体格健壮，肌肉丰满，口唇红，皮肤纹理偏粗，易发痘疹，舌苔黄厚；切诊是切腹部充实或疼痛拒按。另外，这类病人一般精神状态好，易兴奋烦躁，血压偏高，甘油三酯或血黏度偏高，多见于消化系统疾病，代谢病，感染性疾病，精神病等。大黄及大黄类方（也可理解为大黄的配伍使用）的临床适用范围很大，几乎覆盖现代内、外、妇、儿各科疾病，不必一一列举。简而言之就是阳明病，胃家实。具体的临床用法是用量和剂型两方面，剂型有五：生大黄、熟大黄、酒大黄、大黄后下和大黄炭。用量大小是一个个体化问题，随病情急缓，体质强弱而定。目前临床不外乎两类病人：一类是调理保健的，症状较轻，甚至没有症状，用量宜轻，多用熟大黄、酒大黄；一类是治病的，症状明显或者是很难受，用量宜大，大胆使用，没有多大副作用。有许多疑难杂症在用了大剂大黄之后，得到治愈或缓解。正如刘老常说的“久治不愈取阳明”。举病例：1、精神分裂症张某，男，32岁，桃仁承气汤加减，大黄用至100g。2、肾功能衰竭，剧烈腹痛男，28岁，大黄附子汤加减，大黄用至50g。3、胆总管癌女，50岁，大柴胡汤加减，大黄用至50g。2、太阴病主方苍术汤：苍术15g干姜15g茯苓15g甘草10g主证是腹满，或吐或利，时腹冷痛。核心证是腹满。体会：与阳明病相对应，阳明病是里部实热证，太阴病就是里部虚寒证；阳明病核心证是“胃家实”，太阴病就应该是“胃家虚”；为什么主证列了一个“腹满”，怎样理解这个腹满呢？这个腹满是自觉症状，病人自诉说腹满，（临床不一定是这样说，可有多种主诉），医生按之柔软如棉，无压痛、反跳痛。太阳病临床上常见以下几种表现形式：以呕吐为主证的合用小半夏汤以腹泻为主证的合用参苓白术散以腹胀为主证的合用厚姜半甘参汤症状较轻的可用中成药附子理中丸，或于方中加小量肉桂或附子症状较重的时间较长的往往合并少阴病，需要加用大量的肉桂或附子，应在少阴病中叙述3、里部部证是临床最为多见的一种类型，见于消化系统疾病如口腔溃疡、食道痉挛、咽部不适、呃逆上气、反酸、恶心呕吐、胃痛、胃胀、腹痛下利等表现，不是纯虚寒证，也不是胃家实证，多表现为口腔咽喉上火，灼热疼痛，而腹中畏寒喜暖，或胃中灼热，喜冷饮食，但冷饮食后引起胃痛或下利等不适，刘老给的主方是生姜泻心汤。目前临床最常见的杂病是两种，一是以心下痞为主证的慢性胃炎，二是以下利为主证的慢性结肠炎。慢性胃炎以半夏泻心汤为主方，通常加3-9g肉桂呕吐明显者用生姜泻心汤为主方，加黄连、吴芋咽溃疡者用甘草泻心汤为主方，加黄柏、砂仁、附子咽部异物感合用半夏厚朴汤食管痉挛者合并旋覆代赭汤反酸烧心者加煅瓦楞、红蔲仁、乌贼骨上腹疼痛者加枳实芍药散慢性结肠炎：无溃疡型结肠炎，用半夏泻心汤合附子理中丸加减；溃疡型结肠炎，用甘草泻心汤合乌梅丸三、半表半里部主证、主方略分以下四方面叙述：1、附子及其类方的应用附子是治疗少阴虚寒证的主药，《伤寒论》中的四逆汤、通脉四逆汤、真武汤、白通汤等方都以其为主药，既能出表，又能入里，通行十二经，运用范围较广，用好了确实可以治疗许多疑难杂病。火神派目前临床炒得很热，几乎什么病都可以用附子。我的体会是：做为刘老的忠实弟子，信奉的是阴阳对立、统一协调的辨证法思想，不会相信一味药或一类药能统治百病。而另一方面，又不可否认火神一派对湿热类药特别是附子的娴熟的、准确的应用，能取得的巨大的临床成就。在理论上大大的丰富了少阴病的内容，在临床上也扩大了少阴病的治疗范围，我们采取拿来主义，几年来治愈或好转慢性疑难杂症不下百例，这也是刘老所说“久治不愈取少阴”的具体应用。在用量方面和用大黄一样，分两类病人：对于保健的、调理的、症状轻微的用小量制附子6-10g；对于来治病的、需要解除某种痛苦或是病情危重的，用量宜大，用附子15-25g，或者更多。举几个常用的用法：（1）、加入补阳还五汤中治疗脑血管病（2）、加入理气安神类药，治疗抑郁症（3）、配石膏加入小青龙汤以提高散寒化饮之效（4）、加入健脾方中如六君子汤、参苓白术散中以提高疗效（5）、最常用的是用于治疗虚阳上越的慢性咽炎和复发性口疮，常与黄柏、砂仁等同用（6）、大剂量用于心、肾功能不全的危重症和腰间盘突出、三叉神经等剧痛症。2、柴胡及柴胡类方的应用这是刘老提倡的协调疗法，临证治疗范围之大，效果之好，大家有目共睹，只是本学派的骄傲，我就不班门弄斧了，下面介绍几个有效的小验方（1）、柴胡30g五味子20g赤芍20g治疗尿道疼痛，如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎等各种原因引起的尿痛。（2）、柴胡20-30g加入八正散治疗泌尿系感染（3）、柴胡30g连翘30g蒲公英30g用于急性胆道感染（4）、柴胡30g瓜蒌30g用于急性乳腺炎以上说明，柴胡用于革兰氏阴性杆菌感染至今仍然有效，不易产生耐药。3、人参及人参类药的应用《伤寒论》人参是补阴液的，不同于东北的人参，也不是现在普通使用的党参，所以临床应用人参类药时，应该有一个清醒的认识。目前市面上常用的人参类药有五加科的人参、西洋参；桔梗科的党参、南沙参；伞形科的北沙参以及石竹科的太子参。临床上应根据各药的性味、归经、功效应用，灵活掌握应用，做到恰如其分，有的放矢。4、黄芩及常用清热药的应用黄芩是刘老选定的少阳病主药，多与柴胡配伍使用。少阳病具体治法，刘老定的主方是黄芩汤，另有清（清火、清热、清热滋阴、清火救阴），引（引火出表、引火出里、引热出表、引热出里），转（热极欲转阴、火极欲转阴）的精彩论述，临床特别清晰好用，这儿不做介绍。我对少阳病的一点体会是：经常遇到一些病人，发热日久不退，大多已经过住院检查，原因不明确，中医辨证除外表、里证以及虚阳外越证，喊出明显，偏于气分表现的，方中加入大剂石膏100-300g；出汗较少，病时较长，偏于营分者，方中加入元参100-120g，往往能退大热。有一典型病例，96年10月，患者薛某，男，46岁，因发热不退，住县医院2周，转西安四军医大住院检查治疗一月不效，回来后又住县医院20天，仍然发热38-39℃，夜重昼轻，心烦，睡眠差。皮肤灼热少汗，尚能饮食，大便偏干，一日一行，舌暗红，苔少脉数，治疗选用清火救阴法的黄连阿胶汤合青蒿鳖甲汤加元参100g治之，三付后慢慢退烧，十余付药痊愈出院。总的体会：中医药的精华在经方，《伤寒杂病论》乃经方之祖，历代注家各有发挥，唯有三部六病学说最能彰显仲景学术思想，易学易懂，最接地气，尤其六病主方主药的方证药证论述，把千变万化的外感内伤杂病，来了一个高度的概括，同时又留下无限的发展空间。我的这一点体会只是沧海一粟，愿同门师兄师弟以及后起之秀共同努力，创建三部六病学说的美好明天。