关于“医保医院药品”三项改革的议论

关于“医保·医院·药品”三项改革的议论先打个比喻，下象棋。初学者一般只能预后一到二步；高手则可以预后三到四步；顶级就不得了，可以预后十几步，结果呢，级别越高，预见性越强，胜数就越大。商场有如下棋，有预见，就有赢。最近，笔者有幸参加了一个高级研讨会“医药政策法规研讨会”，拜见了一些高级官方人士和关心医药改革的企业代表。下面，将大家的有关学习体会及讨论意见整理出来，以供内部学习。1998年底，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了这项改革的目标、原则和主要政策。1999年以来，国务院有关部门又出台了一系列配套文件（涉及基本医疗保险制度文件8个），在新的医保实践中发现，医疗保险有其一定的特殊性。医疗保险基金的支出不仅要受患者消费行为的影响，更取决于医院和药品供应单位的医疗服务行为，国务院认为，建立新的职工医疗保险制度只在基金的筹集、发放和管理方面进行改革是不够的，必须与医院管理体制、药品生产流通体制改革同步进行。所以，国务院办公厅今年2月21日转发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，随后国务院各部委又出台了一系列配套文件（其中涉及医药卫生体制改革文件13个），就是要在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时开展医药卫生体制改革，把医保、医院、药品三项制度改革有机结合起来，围绕国务院的改革总体目标，相互配套，同步推进。医保、医院、药品三项制度的改革，相互配套，同步推进。但真要做到“同步推进”，实在太难。事实上，就本文上述的8个和13个国务院各部委局文件而言，也分别自设时间表，有些在发文之日即日执行；有些在发文之日后，安排3-5年甚至更长时间逐步执行；有些文件就只是个初步意见，尚无实施细则；有些文件仅为国务院某个部委局的初步意见，还必须会商其他部委局才能实施。总之，目前阶段只是医保、医院、药品三项配套改革的过渡期，医药企业或医药人要认真学习有关文件，看清形势，扣准“保·医·药”三项改革的时间表，前瞻性地判断发展趋势，有预见，才有胜数，才能临阵不虚，以智应变。关于三项改革，我们不得不弄清的问题国家药品目录中的甲类药品价格由国家计委制定，国家药品目录中的乙类药品价格，在中央定价原则指导下由省级价格主管部门制定（文件原文）。（议论）由于绝大多数新药是乙类药品，其物价不再由国家计委核定，而由各个省物价局自己核定（难免地方保护主义），这意味着医药企业以后在全国要搞掂31个省物价局，否则死矣。例如，哈尔滨“盖中盖”口服液等4个产品和西安利君沙在四川省和重庆市物价局调价后的全线撤柜（详见2000年11月上旬有关报道）就是典例。另外，全国有31个省，就会出31个物价，价格会离谱的混乱。例如，四川省某某大药厂的氧氟沙星注射液，同期在四川省物价定价为24.00元，在甘肃省物价定价为3.20元。这么大的物价差别，会导致什么，异地串货，投机炒买炒卖······基本医疗保险用药报销范围限于国家药品目录中（文件原文）。(议论)意味着许多新产品将在公费报销之外，在临床用药中会受到一定限制。但是要记住，在中国还至少有三分之二的国人没有参加社会保险；另外，国家药品目录的用药水平较低，不能满足所有的临床需求，所以要充分抓住这些人群。药品零售单位（含医疗机构）在不突破政府制定的最高零售价格的前提下，制定实际销售价格（文件原文）。（议论）意味着同一企业生产的同一产品在不同药店（医院）价格不同。价格会离谱的混乱。怎么办？（国家）鼓励招标采购药品，要依据招标采购药品中标价格，综合考虑各方利益，及时调整政府定价（文件原文）。（议论）意味着不同医院招标价格不一，政府将考虑各方的利益（换言之也可以不考虑），重新调整物价。广东省就明文规定，医院招标后，一律按中标价格加价20%重新调整零售物价。这里有个问题，大多数的医院招标，本身图个啥，肯定是为了买药找个好价钱，在医院卖药零售价不变或小变的情况下，扩大医院药品利差。如果医院招标后，按中标价格加价20%重新界定医院卖药零售价，那么，招标对医院而言，还有什么意义！此外，按中标价格加价20%重新界定医院卖药零售价，那么假设一盒药原价（批发价）为30元，加价20%后医院卖药利差为6.00元；若医院招标压价为40扣即12元，加价20%后医院卖药利差则只有2.40元，招标对医院的利差绝对值损失是3.60元。而现在的医院，其药品收入占医院整体收入的40%左右，其经济效益也占医院整体效益的相当比例，如果医院搞招标，物价局严格控制按中标价格加价20%重新界定医院卖药零售价，那么医院搞招标岂不是自找罪受，还有什么意义！国家药品目录中的药品、医疗机构临床使用量比较大的药品，原则上实行集中招标采购（文件原文）。（议论）意味着，绝大多数药品可能不在招标范围内。另外笔者认为，有些临床必须的品种不进国家药品目录，说不定“因祸得福”。同品种药品集中招标一年最多不超过2次（文件原文）。县及县以上医疗机构实行药品集中招标采购（文件原文）。（议论）对于国家药品目录品种，竞争会更激烈，机会不多，机不可失，失不再来。关于医院招标问题，国务院各部委局尚存在较大争议。在医药政策法规研讨会上，SDA官员讲到，SDA对药品招标的态度是不提倡、不推广。而卫生部官员讲到，卫生部对药品招标的态度是提倡和鼓励的，药品集中招标采购可以扼制药品虚高定价、防止医院与药商之间不正当利益关系。根据国务院八部委联合文件，国家也是提倡和鼓励医院集中招标的。（议论）有一个前瞻性问题，当国家将药品虚高定价彻底杀下，严格控制按中标价格加价20%重新界定医院卖药零售价，药品在医院已没有讨价还价的空间，药品价格只能靠市场调节维系正常价格，招标采购这种形式将不会也没必要再继续存在。但这将是一个很漫长的过程，也许3年、5年，甚至更长。另外，专利或/和独家品种，由于有知识产权保护，只要临床疗效好，安全方便，有市场需求，即使生产厂家价格再高（例如老外的一些专利品种），也会有广阔的销售前景。关于医院招标，在医药政策法规研讨会上，卫生部官员介绍，目前：①卫生部根据国务院五部局联合文件《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定（2000年7月7日发文）》确定的招标试点地区有四个，海南省、厦门市、辽宁省省级医疗机构和河南省省级医疗机构（目前其他省市的药品招标，属当地地方举措，非国家卫生部所为）。卫生部计划在2001年3月份汇总各个试点地区的经验，在5、6月份出台全国性的药品集中招标采购的规范性文件。②目前卫生部试点地区的招标，均倾向于医院明标开盘+公司接招的招标方式。（议论）意味着，由于药品市场的最终大用户是医院，药品85%以上是在医院实现销售，而管医院的权力机构是卫生部，所以在卫生部的鼓励下，药品招标采购方式最终肯定是医院采购药品（国家医保目录和大宗药品）的主要手段，并且，招标方式十有八九是由卫生部制定游戏规则。所以，在今后的很长一段时间，药品采购不得不走招标这条路。如何在众多的竞争者之中取胜，这是所以药品生产企业和经营企业不得不思考的问题。药品生产经营企业不得派营销人员到医疗机构直接向医生和药房调剂人员推销药品。药品生产经营企业发生前述非法经营行为，取消其投标资格，并在一定范围内予以通报（文件原文）。（议论）这意味着：原来那种“挂金促销”的医药代表越来越无出路了。我国的医药代表这一职业诞生于90年代初，开始的时候也许还能真正起到推广新药的作用，到后来慢慢就变了味，以致于老百姓一提起医药代表，联想到的就是给回扣、抬高药价等不好的印象。随着医药卫生体制改革的深入，以后将怎样合法推广新药？这是所以药品生产企业和经营企业不得不思考的问题。购销双方必须按照实际成交价格如实开具发票，如实记帐。招标采购经办机构须按规定将实际成交价格及时向价格主管部门备案（文件原文）。市场调节价药品，招标医疗机构也应依据实际中标价格相应调整零售价（文件原文）。（议论）意味着：今后不管是政府定价还是市场调节价，都要到省物价局备案并接受重新定价的调整。而企业自主作价销售的前提是不得超过当地省物价局核定的零售价格，也就是说只能低不能高。以前，各省物价局对外省的药品只是做一个价格移植备案登记，没有重新定价的权力；而现在（自国家计委7月20日文件出台后），各省物价局对外省的药品不再是简单的价格移植备案登记，而是重新定价的生杀大权（绝不排除地方保护和省间价格报复）。这项规定对于药品生产（经营）企业来说，无疑是被套了个“金箍咒”，你必须老老实实地卖价80扣（药厂销公司可顺加20%），否则，逮住你一次卖低价，按你的卖价发票顺加20%重新核定零售物价，你就死定了。据调查，本轮全国各个省物价局的大调价，就是凭药品生产（经营）企业的卖价发票重新核定的，譬如四川省某某大药厂的氧氟沙星注射液，同期在四川省物价定价为24元，而在甘肃省物价定价为3.20元就是典型；还有的省物价局调价，连国家计委中管品种一起降价，凭什么，就凭你开的低价发票。国家通过换证鼓励大型批发企业跨地区兼并市、县级药品批发企业，将市、县级药品批发企业改组为区域性配送中心，逐步实现药品规模化经营。积极开展药品零售跨省连锁企业试点工作，促进药品经营企业兼并、重组，向集约化、规模化发展（文件原文）。（议论）意味着，以后县市级药品批发企业的作用将被弱化，所以药厂一定要搞好大型药品批发企业的产销关系，因为以后的药品销售，不管是医院招标或是医院纯销将主要依靠各省市的大型药批来完成。另外还有一个问题值得注意，SDA提倡“积极开展药品零售跨省连锁企业试点工作，促进药品经营企业兼并、重组，向集约化、规模化发展”。但据卫生部官员介绍，目前卫生部正在加紧医院卫生体制改革，医院这一块今后要走向三大竞争，医院的竞争，营利性医院和非营利医院的竞争；医生的竞争，病人选医生以及卫生事业单位人事制度改革；药品市场的竞争，医院药房用药和医药公司零售药店相竞争。就中国现状而言，医院药房用药占全国药品市场85%以上的销售份额，卫生部和医院是绝对不会把医院用药这一块，轻易拱手让给SDA麾下的医药公司及药品零售企业和跨省药品零售企业的。卫生部官员甚至认为，现在各大医药公司投资巨额竞相建立连锁药店，是个高投入低产出的愚蠢做法。随着城镇基本医疗保险制度参保面的扩大（大多数在定点医院看病拿药）；随着处方药的严格管理（零售药店卖处方药必须凭医院执业医师的处方）；随着医院药房和医药公司零售药店的药品销价平等化；随着城市社区卫生服务的完善（卫生部将建立大型综合性医院+城市专科医院+街道卫生机构的三级城市医疗卫生网），广大的病人，肯定绝大多数（至少在90%以上）被截留在医院实现药品消费，所以，医药公司的药品零售企业和跨省药品零售企业将会日暮途穷。另外，笔者见解，引古人所说的一句话，“谁得中原，谁得天下”，而今眼下，“谁得医院，谁得天下”。两个理由，①就药品分类言，不管是品种数量还是销售额，处方药和OTC的比例都在85比15左右，处方药远远大于OTC，这在全世界都是一样，中国也不例外。处方药怎么消费？当然是在是医生指导和医生处方下消费。而医生在哪儿，当然是在医院。顺便提一下，根据《关于卫生监督体制改革的意见》文件精神，卫生部将职能转变，改卫生行政管理从办卫生转变为运用法律、法规和政策、规划等手段管卫生。怎么管卫生？据卫生部官员介绍，他们将运用三个准入来管理，一是医院的准入管理，二是医师行医的准入资格管理，三是大型医疗设备的资源配置准入管理。换言之，处方医师的游戏规则是由卫生部说了算。②城镇基本医疗保险制度，参保面的扩大，大多数人在定点医院看病，在定点药房拿药。谁管定点医院？卫生部。谁是定点药房，是医院药房还是医药公司零售药店，谁来拍板？劳保部和卫生部。只举技术实力一项准入条件，医药公司零售药店就根本不是医院药房的对手，一个大型医院药剂科的资格药剂师可能比一个省的医药公司药剂师要多好几倍。积极进行门诊药房改为药品零售企业的试点（文件原文）。（议论）事实上，卫生部会竭力反对将医院门诊药房改为药品零售企业，即使要改，门诊药房的产权也归属医院和卫生部门，而不是将门诊药房并购给医药公司。另外，医院还有住院药房，这一块肯定