关于动车事故的调查报告

关于动车事故的调查报告事故发生的原因分析信号设备在设计上存在严重缺陷，信号设备故障后，电务值班人员没有意识到信号可能错误显示，安全意识敏感性不强。值班人员对新设备关键部位性能不了解，没能及时有效发现和处置设备问题，暴露出铁路部门对职工的教育培训不到位。现场作业控制不力，值班人员未按有关规定进行故障处理，没能有效防止事故的发生；事故反映出的设备质量、人员素质、现场控制等问题，说明铁路部门的安全基础还比较薄弱，这些问题反映出铁路部门的安全管理不到位。事故防范和整改措施建议近年来，在党中央、国务院的坚强领导下，我国抓住历史机遇，制定了《中长期铁路网规划》，加强了高速铁路(以下简称高铁)建设工作。通过多年自身积累和引进消化吸收再创新，在较短的时间内形成了具有自主知识产权的高铁技术体系，带动了高铁装备制造产业链的技术升级，在有力地拉动了内需，促进了经济社会又好又快发展的同时，改善了人民群众的出行条件，方便了人们的工作、生产、生活。但该起事故的发生，也暴露出一些突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化高铁技术设备研发、审查、许可和高铁建设、运营、管理等各环节的安全质量管理，促进高铁的安全健康快速发展，提出如下措施建议：(一)深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念。铁道部、通号集团和上海铁路局要牢固树立并落实科学发展观、安全发展理念和正确的政业绩观，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，从全局和战略的高度，充分认识加强高铁安全生产工作的极端重要性，正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系，在充分认识发展高铁对国民经济和社会发展的重要意义，巩固高铁发展取得的重大进展的同时，始终坚持把安全放在第一的位置、始终把握安全这一发展前提、始终注重安全条件和保障，在运输效率与安全生产发生矛盾时坚决把安全放在首位，绝不能追求不切实际的过高发展目标，绝不能重速度而轻质量轻安全，绝不能以牺牲安全为代价谋求高铁发展。要强化关键技术设备的全过程安全质量管理，严把设计质量、技术审查、安全评审、检测试验、试用试营、行政许可等关口，确保技术设备安全可靠；要实时监控高铁技术设备和信息系统的运行状态，建立安全运行保障系统；要按客观规律办事，科学规划并严格落实高铁建设投资规模和建设工期，坚决从源头上防止高铁建设项目赶进度、抢工期的倾向；要合理确定高铁等级、速度目标值等，完善安全标准，严禁超设计随意提速；要全面加强高铁建设、运营等全过程的安全管理与监督，层层建立健全并落实安全生产责任制，强化基层基础特别是现场的安全管理、作业管理，强化规章、制度、标准的执行，在不断提高安全技术水平、安全生产条件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制定完善高铁技术和产业政策，强化支撑、约束与保障，充分发挥高铁产业链长、效益趋动力强的优势，有序推动高铁科学发展、安全发展和可持续发展。(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理。通号集团等研发单位要高度重视高铁技术设备研发工作，严格遵循“故障导向安全”的原则开展研发工作。要对列车控制系统危及安全问题进行深入研究，力求取得突破性进展，为铁路运输安全提供技术保障；要严格按照有关规定进行项目立项、策划、分析、研究和变更风险、机会管理以及项目结题评审、成果转化等各项工作；要始终坚持“安全第一”的理念，对铁路信号产品的研发要严格按照《铁路技术管理规程》涉及行车安全的铁路信号系统设计必须满足“故障导向安全”的要求，建立健全技术设计规范，完善规范系统设计流程，周密考虑系统逻辑关系；要严格按照设计技术规范和程序办法，认真精细地组织设计尤其是顶层设计，严禁违规和违反程序操作，并切实加强单位内部设计审查把关工作，加大系统安全风险分析，全面进行故障模拟试验；要严格测试把关工作，搞好单元测试、专业测试、集成测试、第三方测试，在整个功能测试中不仅要测试其技术功能，更要测试安全保障功能，尤其要测试故障后是否能够导向安全，达不到这一根本要求的，一律不能通过，经整改完善提升后要再予测试，直至过关；要构建产品研发工作体系，健全研发组织机构，明确研发部门、人员岗位职责，提高研发人员的素质，尤其要特别严肃认真地进行研发工作，实行全方位、全过程、全员化的安全质量管理，切实做到产品设计、研发、生产、测试、检验、调试等过程严谨，审查和测试调试精心严密，缺陷和安全隐患解决及时到位，产品技术性能安全可靠；要规范和严格产品研发文档管理，做到资料全、数据实、管理严、查阅便；要严格执行国家及有关部门关于软件产品登记管理制度的相关规定，切实加强对产品研发的组织领导，建立健全院长(总经理)领导下的总工程师负责制，层层严格落实安全质量责任制。(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准。铁道部和上海铁路局乃至全系统从上到下要下大气力堵塞漏洞，切实加强高铁规章、制度、标准建设。要全面总结技术引进、消化吸收再创新工作，依托高铁运营实践，系统梳理、尽快建立健全完善的高铁技术标准体系、装备标准体系、管理标准体系和各项规章、制度体系，尤其要认真研究制定提出新技术、新产品、新设备、新系统的技术标准和各项规章、制度；要认真把握高铁建设和运营中的客观规律，吸取事故教训，总结成功做法和经验，并将其提炼上升固化为规章、制度、标准并严格遵循，确保在设备安全性能得到充分检验验证前，适当提高安全冗余度；要通过努力，尽快建立起一套适合现场实际需要、针对性和可操作性强、简明适用的各级各岗位作业规范，实现全面覆盖、不留缺项、不留死角，并要针对新情况、新变化、新条件、新要求，不断加以改进、完善、创新和提升，使之更加全面、严谨、严格，堵塞各种漏洞；要进一步梳理、修订《铁路技术管理规程》、《铁路运输调度规则》、《铁路客运专线技术管理办法(试行)》、《高速铁路调度暂行规则》等基础性规章及一系列涉及行车组织的电报、纪要、文件，统筹解决高铁和既有线路规章、制度交叉混用和相关技术标准规范不一致等问题，特别是要制定更加有针对性的防范事故的制度和措施，提出更加严格的要求，提醒并强制要求相关管理者和岗位操作人员保持高度的警觉，全面准确地分析研判故障及其后果，采取更加及时有效的处置措施；要针对各个作业和监督管理环节尤其是薄弱环节，加快规章、制度、标准建设步伐，真正做到用其管人、管事、约为。(四)切实强化高铁技术设备研发管理。铁道部要不断适应信息化条件下高新技术、装备在高铁应用的系统性、复杂性、特殊性的要求，会同有关部门，在建立完善、科学、持续、开放的高铁技术自主创新系统，集结和整合相关资源，集中力量大力开展高铁安全基础理论研究、重大安全科研项目攻关、推广先进适用技术的基础上，大力加强对高铁技术设备研发的监督管理。要建立健全并严格执行高铁技术设备研发、生产、检验、测试、调试、试用、许可等方面的规章、制度、标准，对每个环节和程序的把关工作都作出明确、严格、具体的规定，确保做到每个环节、每道程序都有章可循、有制可依、有标可对，并确保照章办事、依标进行、依制操作；要严格技术审查环节的管理，技术审查中不仅要审查产品设备本身的质量、性能是否满足要求，研发程序是否符合规定，还要审查研发单位设计研发力量和条件、专业生产设备，更要严格审查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的产品质量责任体系、安全责任体系、相关保证体系和与高铁技术设备研发工作相适应的整体管理水平；要切实落实监管责任，采取有效措施，加强对高铁技术设备研发工作的指导、管理与监督；要规范评优行为，严格评优条件和程序，不经试用检验证明无缺陷、无安全隐患的技术设备，一律不许参加评优活动，更不许评为优秀产品。(五)切实严把高铁技术设备安全准入关。铁道部要会同有关部门进一步严格规范高铁技术设备的安全准入条件和程序，切实加强高铁技术设备许可准入管理。要在建立健全各项规章、制度、标准的基础上，大力加强高铁技术设备上道使用前的全过程监管，确保高铁技术设备在上道使用前严格按规定和程序认真把关；要严格执行高铁技术设备生产的安全许可制度，全面提高高铁技术设备质量，凡涉及高铁列车运行安全的技术设备特别是新技术、新设备、新产品、新系统均应通过充分的检验测试和试运行考验再正式推广使用；要积极开展高铁技术设备专业测试和第三方认证、评估工作，依法建立第三方认证和评估机构并规范管理，尽快形成高铁安全专业检测、第三方检测检验与评估机制、设计质量问责纠错机制和问题产品召回机制；要建立完善专家组工作制度和机制，加强和改进专家技术评审、测试、检验等工作，切实发挥专家对高铁技术设备的技术专家把关作用；要进一步研究高铁建设项目系统性安全评价方法，完善评价体系，对已经批准的高铁项目，在工程可行性研究报告完成后，应进行全面系统的安全预评价，并在建设项目初步设计阶段，保证按照安全预评价提出的要求做好安全设施的设计，并在安全设施设计通过审查后再开工建设；要严格高铁技术设备和建设项目安全评价和验收工作，按照有关规定组织好安全预评价、静态验收、动态验收、综合验收；要加强招投标管理，规范并大力加强铁路建设市场管理，健全完善符合市场规律的铁路产品准入机制、设备物资采购机制、平等竞争机制，严格合同管理。(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训。铁道部和上海铁路局乃至全系统要认真贯彻落实党的安全生产方针政策、国家安全生产法律法规和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)、《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》(国发〔2011〕40号)以及国务院第167次常务会议精神，从铁路尤其是高铁运输安全这个复杂的系统工程实际出发，运用好国务院组织的高铁安全大检查成果，在高度重视高铁技术保障体系建设的同时，切实强化高铁运营中的安全管理。要科学规范地设置内部机构和界定职能，解决内部机构不规范、职能交叉错乱、权责不一、协调不力等问题；要坚持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作为、行政乱作为，做到不越位、不缺位、不错位，确保政府部门法定监管职能落实、工作到位；要健全完善高铁建设、运营和管理的安全生产责任体系，根据机构设置职责规定，全面明确决策层、管理层、作业层每个岗位的安全职责，完善责任追究和考核奖惩制度，形成完善的“谁主管、谁负责”的安全生产责任体系，全面落实安全生产责任制；要在健全完善运输管理规章、制度，切实增强针对性、约束性、有效性和可操作性的同时，强化规章、制度执行力，保证规章、制度的执行效果；要加强对职工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，尤其要针对高铁技术设备特别是新技术、新设备、新产品、新系统和信息化特点，强化各级安全教育培训工作，扎实提高各级管理者和岗位操作人员的安全意识，牢固树立“安全第一”的思想，保持高度的安全警觉，并不断提高安全技能、水平，尤其是应急处置能力；要强化对关键岗位人员履职方面的管理和监督检查，重点加强对车站值班人员、电务人员、调度人员、工务人员等规章遵守、程序履行、标准执行情况的监督检查，将岗位责任制落实到作业现场、落实到每一个环节、落实到每一个岗位，使每一个岗位人员都能严格执行作业规章标准程序，及时、准确地处理临时发生的各种问题；要高度重视列车运行中出现的非正常情况，严格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全无保障不放行，确保高铁运输安全万无一失；要强化日常安全检查和隐患排查治理，对发现的问题和隐患要系统梳理、深入分析，有针对性地采取措施，及时加以整改；要在高铁快速发展的过程中，强化精细管理，细化工作措施，制定非正常情况下行车组织方案，不断强化行车安全管控，夯实安全生产基层基础工作，强化人机管理的结合；高度重视铁路自动化、信息化过程中积累起来的各种自动控制系统、信息系统的集成和一体化，不断提高一体化水平，不断提高安全标准，不断改善安全条件，提升安全保障能力；要加强高铁通讯设施、设备建设和使用管理，强化通讯技术措施，保障高铁通讯特别是在恶劣天气条件下通讯畅通；要高度重视铁路职工队伍建设，大力加强思想政治工作和精神文明建设，大力加强技术业务建设，大力加强作风(纪律)建设，尽快培养一支具有高度政治责任