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关于印发市区统筹范围内城镇企业职工生育保险医疗费用结算办法的通知各县（市）、区劳动保障局、卫生局：现将《市区统筹范围内城镇企业职工生育保险医疗费用结算办法》印发给你们，请认真贯彻执行。各县（市）应参照本办法，结合当地实际制定生育保险医疗费用的结算办法。宁波市劳动和社会保障局宁波市卫生局二○○六年四月二十五日市级统筹范围内城镇企业职工生育保险医疗费用结算办法第一条为加强生育保险管理，根据《宁波市城镇企业职工生育保险暂行办法》（市人民政府令第108号，2006年3月23日市人民政府令第137号修订后重新发布）制定本办法。第二条本办法适用于市级和海曙区、江东区、江北区、镇海区、北仑区、鄞州区、宁波经济技术开发区、宁波保税区、市科技园区、大榭开发区、东钱湖旅游度假区范围内企业职工生育保险医疗费用的结算。第三条本办法所称生育保险医疗费用包括参加生育保险职工的生育医疗费用和实施计划生育手术的医疗费用。第四条职工生育或实施计划生育手术的用药范围和医疗服务项目按照宁波市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。第五条生育医疗费用是指因生育发生的符合规定的产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费以及分娩并发症等的医疗费用（列入生育保险基金支付的生育医疗项目见附件1）。生育医疗费用由生育保险基金按照定额标准进行一次性补偿，超出定额部分生育保险基金不再支付。第六条计划生育手术费用是指因实施计划生育手术需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产术（含药物流产）、引产术、绝育及复通手术所发生的符合规定的医疗费用。职工实施计划生育手术医疗费用由社保经办机构与定点医疗机构实行定额结算（计划生育手术项目及结算定额标准见附件2）。结算定额标准由市劳动保障、卫生行政部门根据计划生育手术费用的变化情况适时调整。第七条生育医疗费用按下列办法结算：（一）生育女职工妊娠后可直接到定点医疗机构就医。生育医疗费用由本人直接支付。（二）女职工产假期满后30日内，由用人单位向女职工生育保险关系所在的社保经办机构申领生育医疗费用定额补偿。社保经办机构审核后，按补偿定额标准进行支付。第八条计划生育手术费用按下列办法结算：（一）职工凭《计划生育手术医疗证》到定点医疗机构实施计划生育手术。（二）符合规定的手术医疗费用由社保经办机构按月预付给医疗机构，并按项目定额标准实行年度结算。按项目核算后，年度内医疗机构发生的计划生育手术次均医疗费用在结算定额标准之内的，在已按实支付的基础上，再支付不足定额部分的30%；次均医疗费用超过结算定额标准以上部分的费用，三级医疗机构由生育保险基金分别按超出部分的80%予以补偿，二级及二级以下医疗机构由生育保险基金分别按超出部分的70%予以补偿。已预付的医疗费用超出应给付费用额度的，超出部分由社保经办机构在下年度扣回。第九条定点医疗机构应在每月10日前将上月发生的医疗费用结算单、门诊处方及医疗费用结算汇总软盘分别报送市级和统筹各区社保经办机构,社保经办机构应及时进行审核，并在15个工作日内将医疗费用拨付给医疗机构。无医疗费用明细的，社保经办机构不予支付；对不符合规定的医疗费用，社保经办机构应予扣除，并出具扣款说明。第十条本办法由市劳动保障局负责解释。第十一条本办法自2006年7月1日起施行。2003年4月4日市劳动保障局和市卫生局联合印发的《市级统筹范围内城镇企业职工生育保险医疗费用结算办法（试行）》（甬劳社工伤〔2003〕67号）同时废止。附件：1.列入生育保险基金支付的生育医疗项目2.计划生育手术项目及结算定额标准附件1列入生育保险基金支付的生育医疗项目一、妊娠期1、妊娠检查2、人工流产（含药物流产）、引产（1）人工流产（门诊）（10周内）（2）人工流产（住院）（10－12周）（3）引产（住院）（12－28周）3、妊娠并发症（1）习惯性流产（2）早产（3）异位妊娠（4）妊娠剧吐（5）妊娠高血压综合征（6）前置胎盘（7）胎盘早期剥离（8）多胎妊娠（9）羊水过多（10）羊水过少（11）过期妊娠（12）胎死宫内（死胎）（13）胎儿畸形（14）胎儿生长限制（15）母婴血型不合（16）妊娠胆汁淤积症（17）妊娠期糖尿病二、分娩期1、正常阴道分娩（新生儿处理和新生儿即时抢救列入生育保险支付范围，下同）2、手术分娩（1）阴道助产（2）剖宫产3、异常分娩（1）产力异常（2）骨产道异常（3）软产道异常（4）胎位异常（5）巨大儿4、分娩并发症（1）子宫破裂（2）产后出血（3）胎膜早破（4）脐带先露与脐带脱垂（5）羊水栓塞（6）胎儿窘迫三、产褥期产后访视附件2计划生育手术项目及结算定额标准一、放置宫内节育器120元二、取出宫内节育器120元三、嵌顿（残）性宫内节育器取出术200元四、开腹取环术或经宫腔镜取环术2500元五、避孕药皮下埋植术130元六、避孕药皮下埋植取出术70元七、人工流产术（门诊）（10周内）250元八、人工流产术（住院）（10—12周）1200元九、引产术（住院）（12—28周）1500元十、抗早孕药物流产200元十一、输卵管结扎术1000元十二、输精管结扎术600元十三、输卵管吻合术5000元十四、输精管吻合术3300元