关于年轻人的心脏性猝死

关于年轻人的心脏性猝死（SCD）我们需要记住以下十件事。[注：年轻人定义为年龄≤40岁]1、肥厚型心肌病（HC）仍然是引起年轻人SCD的最常见的结构性原因，尽管在世界的一些地区致心律失常性右心室心肌病（ARVC）更常见。其他引起SCD的结构性原因包括心肌炎、先天性心脏病（包括冠状动脉畸形）和冠状动脉疾病。结构性心脏畸形约占SCD病例的70%。2、另外30%SCD病例尸检解剖正常（组织学正常，毒理学测试阴性），提示心律失常是死亡原因。心律失常性猝死综合征（SADS）是指由于家族性长QT综合征（LQTS）、儿茶酚胺敏感型多形性室性心动过速（CPVT）、Brugada综合征（BrS）、特发性室性颤动和短QT综合征所致的猝死。3、HRS/EHRA指南推荐：若间接证据提示LQTS或CPVT的临床诊断，SADS病例可进行尸检基因检测（又称分子解剖）。包括对四个基因的蛋白质编码外显子进行直接DNA测序，分别是3个主要LQTS基因（KCNQ1、KCNH2、SCN5A）和CPVT基因（RYR2）。SCN5A基因突变也可以导致BrS。4、经选择SADS群体的初步研究显示，致病突变的检出率高达34%；新近基于人群的研究显示，分子解剖中4个基因突变的检出率可能高达15-20%。5、年轻人的SCD临床评估应该包括病史和全面的三代家族谱系。相关的内容包括可以死亡家族史（例如，婴儿猝死综合征[SIDS]、溺水、机动车事故和癫痫）。调查SCD的患者很重要，包括死亡前的活动、体力活动水平、死亡前的症状等。6、年轻人猝死均应该进行尸检。包括宏观评估心脏、肺和大脑。7、一般人群中超过95%的心脏遗传疾病为常染色体显性遗传，因此一级亲属有50%的几率遗传相同的基因突变。8、所有SCD患者的一级亲属、肯定携带者和有症状的亲属都应该详细了解病史和家族史，接受体格检查和静息/运动心电图以及超声心动图检查。根据临床情况进行进一步的检查，包括心脏核磁共振成像（CMR）[如，怀疑ARVC的患者]、24小时Holter、信号平均心电图（SA-ECG）和药物激发试验[如，怀疑BrS的患者，进行氟卡尼/阿马灵激发试验]。9、如果条件允许的话，尸检CT扫描和CMR扫描可能对诊断有帮助。10、SCD受害者的家庭成员即使在亲人死亡后数年仍有可能存在严重的心理问题。应强烈推荐他们接受心理咨询。恶性心律失常急诊药物处理一、血流动力学稳定的宽QRS心动过速的紧急处理针对血流动力学稳定的宽QRS心动过速的患者，首先患者入院后临床医师应判断患者是否有脉搏，是否存在心动过速，并且询问患者既往发作情况是否与此次相同，以及以往的诊断考虑。如有必要，评价并行心肺复苏基础生命支持（ABC）然后给氧后检测心电图（判断心率），血压、氧饱和度，识别并治疗其它可逆性因素。如症状持续，则要观察患者情况是否稳定。如果患者情况稳定，则要立刻为患者建立静脉通道，如果条件允许的话做12导联心电图或经食管心电图，以寻找室房分离的证据。熟悉心电图的医师可以使用如Brugada四步法等进行鉴定，但不宜为此耗费过多时间。心率分析并且判断QRS波是否狭窄。若情况紧急则不需要进行十分精确的诊断，如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可，因为在现有的指南中，无论是针对哪一种机制的宽QRS心动过速的处理原则都一样。若考虑为室上性心动过速伴室内差异性传导，按室上速处理，可用维拉帕米或腺苷进行治疗。如果是有症状的单行宽QRS心动过速可以考虑同步电复律，也可用心律失常药，建议使用胺碘酮。静脉负荷为150mg，用5％葡萄糖稀释，10分钟注入，10～13分钟后可重复150mg；静脉维持剂量为1mg/min，维持8小时，随后以0.5mg/min维持18h。第一个24h内用药一般为1200mg，最高不超过2000mg。复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异，根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节，最后要注意的是静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天。在ERS心肺附属指南中指出，胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法，要求是根据患者血流动力学情况在10～60分钟内给入，以后24小时静滴900mg。若心律失常复发时可重复150mg，全天最大推荐剂量2g。另外除了胺碘酮外也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔。二、血流动力学稳定的多形性室颤的处理多形性室速一般血流动力学不稳定，很容易蜕变成为室颤。因此，这样的患者应该按室颤处理。而血流动力学稳定的多形性室颤应鉴别有无QT延长，若伴有QT延长的患者则考虑为扭转性室速；而不伴有QT延长者则为多形性室速。这两者虽然同属于多形性室颤，但处理的方式却存在很大差别，所以这二者的鉴别十分重要，将直接影响急症处理。但是，就算是在心血管专科医院，将两者混淆出现误诊的情况依旧存在。（一）、扭转性室速的处理临床针对QT延长的原因，研究发现主要出现在两方面，首先第一个是先天性QT延长综合征，也就是遗传或是基因突变所致的QT延长，这种类型的QT延长并不多见。另外一种被重点关注的是获得性QT延长，也就是存在诱发因素的QT延长。也有人认为这其中部分也与基因表达有关。但是，这部分QT延长患者如果没有相关诱因，通过心电图无法发现异常。诱发QT延长的疾病有很多。最常见的是心脏病，如心肌缺血、心肌梗死、心肌炎以及心衰；另外还有心室周期延长，如完全心脏阻滞、严重心动过缓性心律失常或是突然发生长间歇；代谢性疾病，如电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）；其它疾病，如颅高压（脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤）、可卡因或有机磷化合物中毒、酗酒、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食感染性疾病及肿瘤等。另外，部分药物的使用也会导致QT延长（表1），这方面的影响已经引起临床的重点关注。抗心律失常药中，最容易引起QT延长的药物，其致命性房颤可达到8％。但是现在临床发现，即使不是心血管类的药物也可能导致QT延长，如抗组胺药物，抗感染药物（主要集中在大环类脂类抗菌素、抗霉菌抗菌素），抗惊厥药（磷苯妥英、非氨酯）、抗肿瘤药（三苯氧胺）、钙离子通道阻断剂（苄普地尔、尼卡地平）以及消化系统用药（西沙比利）。虽然这些药物引起QT延长的可能性比较低，但如果QT延长患者合并低血钾或是其他心血管疾病，或者是联合使用多种药物的情况下，造成QT延长的可能性会增加。因此，在QT延长出现的情况下，临床医师首先要做的就是停用所有可能延长QT的药物。询问患者的病史时要特别注意用药史以及现用药情况，医师必须清楚每一种用到的药物是否会造成QT延长，而对于不了解的药物要及时查阅说明书。在考虑药物影响时还应该注意药物的半衰期，要考虑到药物清除半衰期的作用，注意延长QT的作用可能很长。另外要考虑药物与代谢因素的协同，如多种致QT延长的药物共同使用，药物与低血钾的共同使用。针对扭转性室速的处理，补镁补钾也是一个很重要的措施。如果心律失常正在发作，可静脉注射硫酸镁（Ⅱa类推荐，证据级别：B级）。而且无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止Tdp的一线药物，必要时刻重复注射。也可以将1～2g硫酸镁置入100～250ml液体中持续静滴。另外，除非合并高血钾，否则都应补钾。而针对Tdp患者，血钾应该补至4.5～5.0mmol/L（Ⅱb类推荐，证据级别：C级）另外，提高心率也是扭转性室速处理的关键。而提高心率最好的办法是临时起搏，并且要求频率要快。可针对窦性心动过缓以及高度或Ⅲ°房室阻滞（Ⅰ类推荐，证据级别：A级）或合并长间歇依赖，合并Tdp（Ⅱa类推荐，证据级别：B级）。如临时起搏频率超过70次／分，可能需要110～120次／分连续起搏。在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦患者发生起搏就必须立刻停用。（二）、多形性室速的处理多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变成室颤，且一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等。另外，患者不存在QT延长，没有短－长－短特征，而且患者多存在窦速，往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。而针对不伴QT延长的多形性室速患者，一般采取病因治疗，控制病因的前提下，医师可考虑使用抗心律失常药，如发生缺血症状可以使用β受体阻滞剂，其它情况可用胺碘酮或利多卡因等。另外治疗过程中应该严密观察患者病情变化，当血流动力学不稳定时应该及时考虑电转复（图2）。三、抗心律失常用药2010年，《AHA心肺复苏指南》在对抗心律失常药物的定位中提到，关于药物的使用优先原则是：首先在心脏骤停中，基础心肺复苏和尽早除颤是第一位重要的，用药排在第二位。另外，在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用。在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道。这一类室颤／无脉搏的室速，在抗心律失常药物的选择时，首选胺碘酮。另外，在没条件使用胺碘酮的情况下，利多卡因也可以作为一种替代的抗心律失常药使用。利多卡因使用历史较长，医师都较为熟悉，副作用较其它药物相对少见。但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实，因此，利多卡因应作为胺碘酮的替代治疗。但是，若为扭转性室速，则要考虑用镁剂。胺碘酮出现在抗心律失常范畴的次数较频繁，看得出胺碘酮在室性心律失常中的应用也很重要。胺碘酮应用于心肺复苏（VF/无脉VT）时，专家建议300mg一次快速静脉推注，如循环未恢复也无需维持；当血流动力学稳定（VT）时，专家则建议静脉推注剂量为每次150mg（最高可达300mg），并且要求推注维持时间必须超过10分钟，但是这种情况下往往需要静脉维持（表2）。胺碘酮使用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效。胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果。胺碘酮使用过程中如果没有明显副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用。但是，只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效。胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用的产生。另外，针对严重的心律失常反复发作的患者，医师可实行联合用药。联合用静脉胺碘酮和利多卡因时，不必特别考虑每种药的剂量。顽固性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β受体阻滞剂往往能达到出其不意的效果，而β受体阻滞剂可以选择口服也可以选择静脉使用。联合使用静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔都是可行的。另外，长期口服中，联合胺碘酮和β受体阻滞剂者很常用。四、结语综上所述，针对恶性心律失常患者的急诊处理，血流动力学状态是决定处理的重要因素。原发疾病和诱因的处理是根本，另外还要积极使用电复律，正确应用抗心律失常药。遵循指南，具体患者具体分析，治疗用药需因人而异。