关于心房颤动病人治疗的建议

关于心房颤动病人治疗的建议心房颤动(简称房颤)是最常见的持续性心律失常。房颤的发生率随年龄增大而增高。虽然房颤多见于器质性心脏病的病人,但也有部分房颤病人不能检出任何心脏异常。房颤可以引起血流动力学异常和血栓栓塞,从而增加致病率、死亡率和医疗费用。最近,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)组织专家委员会,根据循证医学的原则,全面复习了1980年～2000年6月的相关英文文献,制定了房颤病人的治疗指南。《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部和中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会组织国内专家,参阅这一指南,写成如下专家共识,希望能够推动我国房颤治疗的规范化。一、定义1.房颤房颤是以心房活动不协调继而损及机械功能为特点的室上性心律失常。心电图上,固有P波消失,而代之以大小、形态及速率均多变的快速振动波和颤动波,如果房室传导正常,则心室律不规则,通常速率较快。房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性、迷走和交感神经的张力以及药物的作用。如有房室阻滞,以及室性或交界性心动过速的干扰,可能出现规则的R-R间期。不规则、持续性、宽QRS波心动过速强烈提示房颤伴旁道前传或有基础的束支阻滞。极快速的心室率(超过200次/分)提示存在旁道。2.相关心律失常房颤可单独出现,也可合并其他心律失常,主要是心房扑动(简称房扑)或房性心动过速(简称房速)。房扑可能出现于预防房颤复发的药物治疗过程。房扑较房颤更有规律性,心房激动在心电图上呈现规则的锯齿样波形,称为扑动(f)波,Ⅱ、Ⅲ和aVF导联上尤为明显,见不到等电位线。未经治疗的心房率通常在240～300次/分之间,f波在心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上倒置,V1导联上直立。房扑常常合并2:1房室阻滞,因而心室率多在120～160次/分,而150次/分的心室率是最具特征性的表现。房扑可以分为几个亚型,但命名还未统一。房扑可以演化为房颤,房颤也可以转为房扑,或在心电图上能够表现为房扑和房颤交替,反映了心房激动方式的交替。其他房速在一个或多个心电图导联上P波容易确认,其间可见等电位线。P波的形态可供推定心动过速的起源。还有一种独特类型的房速,心房率较快(典型者超过250次/分),常可演化为房颤。近来认为该型房速通常起源于肺静脉,但也可来自其他部位。心内标测可用来区分不同类型的房性心律失常。二、分类房颤的临床表现多种多样,伴或不伴明确的器质性心脏病或相关症状。孤立性房颤(loneAF)通常是指房颤发生于较为年轻(小于60岁)的病人,缺少心肺疾病的临床或超声心动图证据。这类病人的血栓栓塞发生率和死亡率较低,预后较好。但随着时间推移,由于年龄的增大或诸如左房增大等心脏异常的发生,血栓栓塞发生率和死亡率也会升高,这类病人则不再属于孤立性房颤,以特发性房颤命名为宜。按惯例,非瓣膜病房颤(NVAF)的名称仅用于不伴风湿性二尖瓣狭窄或人工瓣置换的病人。目前推荐的分类方案体现了多数专家的共识,力求简洁易行和临床实用。临床医生应辨明是否为首次发现的房颤发作,有无症状,是否自限,当病人已有2次或更多的发作,就应考虑是房颤复发。如可自行终止,复发的房颤就被认为是阵发性(paroxysmal)房颤;如果持续不停,则为持续性(persistent)房颤;持续性房颤既可以是房颤的首次表现,也可以是阵发性房颤反复发作的结果。持续性房颤也包含长程(例如长于1年)房颤,非电转复适应证或未经电转复,常常发展为永久性(permanent)房颤(图1)。上述的房颤发作的定义为持续超过30s的,而非可逆因素所致的房颤发作,继发于急性心肌梗死(MI)、心脏手术、心包炎、心肌炎、甲状腺功能亢进、肺栓塞、肺炎或急性肺部疾病的房颤应分别考虑,在治疗房颤发作的同时应治疗基础疾病,此通常可消除房颤。图1房颤的分类1.发作通常≤7天(大多24h);2通常7天;3.转复失败或不宜转复;4.阵发性或持续性房颤都可能反复发作三、流行病学和预后房颤是最常见的具临床意义的心律失常。文献报道房颤占心律失常住院病人的34.5%。1.流行病学我国尚无房颤的流行病学资料。根据欧美的资料,普通人群中房颤的发病率约为0.4%,随年龄递增。除了心脏术后,儿童中房颤少见。年龄小于60岁的人群中,房颤发病率低于1%,而年龄超过80岁人群的发病率高于6%。男性在年龄校正后发病率较高。有些报道孤立性房颤占所有房颤的12%,而另有报道超过30%。随慢性心力衰竭或瓣膜性心脏病的严重程度增加,房颤发病率增加。2.预后非风湿性房颤病人中,缺血性卒中的发生率平均每年5%,是无房颤人群发病率的2～7倍。卒中病人中有六分之一为房颤病人。如果包括一过性脑缺血发作和影像学证实的无症状卒中,则NVAF的脑缺血发生率每年超过7%。FraminghamHeartStudy中,风湿性心脏病病人的卒中危险性为与年龄匹配对照组的17倍,为非风湿性房颤病人的5倍。FraminghamHeartStudy中,每年房颤所致卒中的危险从50～59岁的1.5%增加到80～89岁的23.5%。房颤病人的总死亡率大约是正常窦性心律的2倍。四、病理生理学机制(一)心房因素1.房颤病人的心房病理学持续性房颤病人的心房,除潜在心脏病引起的改变之外,有器质性异常。正常和异常心房肌纤维的毗邻排列可以用来解释心房不应期的不同步。纤维化或脂肪浸润也能影响窦房结,并可参与难以检测到的炎症或变性过程。房颤发病机制中炎症的作用还未肯定,但据报道,孤立性房颤病人的心房活检标本中,有66%发现与心肌炎一致的组织学改变。心房肌的浸润可见于淀粉样变性、结节病和血色素沉着病。心房肌纤维的肥大可为主要的,有时是惟一的组织学特征。超声检查证实房颤病人可出现进行性的心房扩大,这和心房肥厚一样,与持续性房颤互为因果。2.房颤的机制房颤的发生包括两个基本过程:1个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高;1个或多个环路的折返。快速激动灶多位于1个或数个肺静脉内,可在易患人群中引发房颤。兴奋灶也可见于右房,较少见于上腔静脉或冠状窦内。与持续性房颤相比,这种局灶起源对于阵发性房颤尤为重要。对这些兴奋灶的消融可能奏效。Moe及其同事提出了有关房颤折返机制的多子波(multiple-wavelet)假说,即在心房肌内传导的波阵面分裂成多个可以自我维持的“子波”(daughterwavelets)。子波数目取决于心房和波环的大小、心房肌不应期和传导速度。电生理学机制的进一步阐明将产生更为有效的预防措施。(二)房室传导1.概述房颤时,房室结通常起到限制传导的作用。真(致密)房室结位于Koch氏三角的前面,其周围是移行细胞。房室结有两个明确的入口,其一来自后面的界嵴(终末嵴),其二来自前面的房间隔。家兔房室结模型的研究发现,房颤时电脉冲通过房室结向His束的传播,取决于来自前后间隔脉冲进入房室结的相对时间(隐匿性干扰)。影响房室结传导的其他因素包括其固有传导特性和不应期、隐匿传导以及自主神经张力。2.预激综合征的房室传导旁道为连接心房和心室之间的心肌,有高速传导能力。房颤时的旁道传导可引起致命的极快心室率。诸如洋地黄、钙拮抗剂和β受体阻断剂等通常用于减慢房室结传导的药物,并不能阻断旁道传导,甚至相反可加速旁道传导,从而导致低血压或心脏骤停。缘于旁道传导,房颤时可出现伴血流动力学不稳定的快速心室反应,应即刻电转复。如果没有血流动力学不稳定或心室预激,静脉普鲁卡因胺和依布利特(ibutilide)可以作为药物转复或阻断旁道传导的备选用药。(三)房颤对心肌和血流动力学的影响房颤对血流动力学的影响主要有三方面:心房同步机械活动的丧失、心室反应不规则以及心室率过快。尤其对于心室舒张充盈功能受损、高血压、二尖瓣狭窄、肥厚型心肌病或限制型心肌病病人,心房收缩功能的丧失可出现心排血量显著降低。房颤时R-R间期的不规则也能影响血流动力学。持续的快速心房率反过来又损及心房的机械功能(心动过速诱发心房心肌病)。由于心房组织的重构,即使在房颤转复为窦性心律后,心房收缩功能仍不能及时恢复。房颤时持续增快的心室率(≥130次/分)可致扩张型心肌病。由于控制心室率可以部分或甚至完全逆转心肌的病理过程,可见其因果关系。事实上,心力衰竭可以是房颤的初发表现。心肌能量耗竭、缺血、钙调节异常、重构等都可能解释心动过速介导心肌病的发生,但其确切机制仍不明了。(四)血栓栓塞尽管房颤时发生缺血性卒中和体循环动脉阻塞多归因于左房血栓,但血栓栓塞的病因是复杂的。房颤病人发生的卒中,高达25%缘于脑血管自身疾病,其他为心源性栓塞或主动脉根部的粥样硬化。大约一半的老年房颤病人患有长期高血压(脑血管病的主要危险因素),大约12%合并隐匿的颈动脉狭窄。颈动脉粥样硬化在房颤病人中并非比无房颤者更常见,但可能为一个相对较少见的致病因素。1.血栓形成的病理生理学房颤所致的栓子最常见于左心耳。心前区(经胸)超声心动图检查并不可靠,但经食管多普勒超声是评估左心耳功能和探测血栓的敏感而特异的方法。由于房颤时心房机械协调收缩功能丧失,因此左心耳血流速度降低。左房/左心耳内的血流减慢与自发超声对比(spontaneouseontrast)现象(血流浑浊显影)、血栓形成和栓塞事件有关。房扑病人的左心耳血流速度通常较正常窦性心律时低,但比房颤时高。是否这就是房扑左心耳血栓发生率稍低以及房扑所致的血栓栓塞发生率较低的原因还不清楚。房颤病人出现自发性超声对比现象的独立预测因素包括:左房大小、左心耳血流速度、左室功能、纤维蛋白原水平、血细胞比容以及主动脉粥样硬化。这一现象可能是局部凝血障碍的超声表现,密集出现浑浊显影则认为血栓栓塞的风险较高,有临床价值,但将之应用于血栓栓塞的前瞻性危险分层还未得到认可。一般认为血栓的形成需要房颤持续大约48h,虽然传统临床处理基于这一假说,但是经食管超声心动图(TEE)已在更短的时间内检测到血栓的形成。传统观点认为系统抗凝4周使左心耳血栓附着于心内膜并机化,与此相反,TEE研究证实大多数病人的血栓溶解了。相似的观察证实房颤转复时左房/左心耳有暂时性功能异常,这是转复前后须抗凝数周的理由。2.临床意义由于房颤病人发生血栓栓塞的病理生理学仍不清楚,因此与房颤时缺血性卒中的危险因素相关的机制也就不能完全明确。高血压和卒中之间的高度相关性也可能与左心耳的血栓和非心源性血栓有关。房颤病人的高血压与左心耳血流速度降低以及自发性超声对比现象有关,后者提示病人易于形成血栓。心室舒张功能的异常可以作为高血压引起左房动力性功能异常的基础。年龄对房颤卒中风险的影响是多方面的。对于房颤病人,年龄与诸如左房扩大、左心耳血流速度降低及自发性超声对比现象等左房血栓易患因素有关,此外,年龄是动脉粥样硬化(包括主动脉弓复杂斑块)的一个危险因素,与房颤卒中独立相关。对于未接受抗栓治疗的房颤病人,左室收缩功能异常是缺血性卒中的危险预测因素。五、相关疾病情况、临床表现和生活质量(一)病因和相关疾病情况1.房颤的急性病因房颤可以由急性或暂时性的病因引起,如饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓塞、其他肺部疾病以及甲状腺功能亢进。基础疾病的成功治疗可能消除房颤。房颤是心胸手术术后早期出现的常见并发症。2.与心血管疾病无关的房颤对于年轻病人,大约30%～50%的阵发性房颤和20%～25%的持续性房颤为孤立性房颤。3.与心血管疾病有关的房颤与房颤相关的特异心血管疾病有心脏瓣膜病(二尖瓣最多见)、冠状动脉疾病以及高血压(特别是存在左室肥厚时)。4.神经源性房颤对于易感人群,自主神经系统通过迷走或交感神经张力的增加触发房颤。许多病人的房颤起病于副交感或交感张力增强之时。Coumel报道一组病人,按其发病特点分别称为迷走性或肾上腺素性房颤。单纯迷走性或肾上腺素性房颤并不多见,然而一旦病史提示房颤发作具有这些病症的特征,临床医生就有可能选择更有效的预防复发的药物。(二)临床表现即使是同一个病人,房颤可以伴有症状,也可无症状。症状与心室率、潜在功能状态、房颤持续时间以及个体感觉有关。心律紊乱可能在出现栓塞并发症或心力衰竭恶化时首次发现。多数房颤病人有心悸、胸