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长安大学心理协会彩虹志愿团第1页共7页地区＂空巢老人＂现状调查问卷调查背景：调查方法：开始时间：结束时间：样本总数：原始数据来源：数据与分析：第1题您的性别是[单选题]选项人数统计合计男女本题有效填写人次第2题请问您家里是否有空巢老人？（）（如果选择没有将直接跳至第4题）[单选题]选项人数统计合计A.有B.没有本题有效填写人次第3题您家有几位空巢老人？[单选题]选项人数统计合计A.1位B.2位C.3位D.3位以上本题有效填写人次长安大学心理协会彩虹志愿团第2页共7页第4题您认为您所居住的周边地区的空巢老人多不多？（）[单选题]选项人数统计合计A.很多B、一般C、不多本题有效填写人次第5题您认为是什么原因造成的这种状况的？（）[多选题]选项人数统计合计A.经济发展，工作变动B.人口结构变化，老龄化加快C.现在的青年思想变化，不太愿意留在家里D、老年人自愿独居E.子女常年在外工作，把年迈的父母留在家里F.子女成家，不愿与父母同住本题有效填写人次第6题您觉得＂空巢老人＂面临的最大难题是？（）[单选题]选项人数统计比例A.经济困难窘迫B.生活难以自理C.缺乏精神安慰本题有效填写人次第7题您认为现在的空巢老人的精神状况如何？（）[单选题]长安大学心理协会彩虹志愿团第3页共7页选项人数统计合计A．认为独居自由B.焦虑抑郁C.孤独凄凉本题有效填写人次第8题对空巢老人而言，哪种关心更重要（）[单选题]选项人数统计合计A．家庭照顾C.政府救济B.社区关心D.以上三项都重要本题有效填写人次第9题根据您的了解您认为哪些地区的空巢老人比较多？（）[单选题]选项人数统计合计A.市区B.市区周边（城镇或郊区）C.农村或山区本题有效填写人次第10题您认为城乡老人的生活状态有区别吗？（）（若选择A将自动跳至第12题）[单选题]选项人数统计合计A.没有B.区别不大长安大学心理协会彩虹志愿团第4页共7页C.有一定程度上的区别D.很大区别本题有效填写人次第11题您认为区别主要在哪些方面？[多选题]选项人数统计合计A.健康状况B.心理状况C.自理能力D.受到的关注度F.政府对老人的关心G.社区或居委会或村委会对老人的关心E.孩子对老人的关心本题有效填写人次第12题您认为多数孩子是怎么样对待他们的父母的呢？（）[单选题]选项小计合计A.自己出外打拼，把父母留在家中，定期给父母寄去赡养费B.把父母送到养老院，定期探望，节假日接回家C.给父母找个保姆照料他们D.选择离家比较近的地方工作E.在自己住处附近给父母买一套新房F.把父母接到身边关怀照料本题有效填写人次长安大学心理协会彩虹志愿团第5页共7页第13题您将来又会怎样对待自己的父母呢？（）[单选题]选项人数统计合计A.自己出外打拼，把父母留在家中，定期给父母寄去赡养费B.把父母送到养老院，定期探望，节假日接回家C.给父母找个保姆照料他们D.选择离家比较近的地方工作E.在自己住处附近给父母买一套新房F.把父母接到身边关怀照料本题有效填写人次第14题您愿意和老人一起住吗？（）（若选择CD自动跳转16题）[单选题]选项人数统计合计A.不愿意B.不是很愿意C.愿意D.非常愿意本题有效填写人次第15题您不愿意和老人住在一起的原因是？（）[多选题]选项人数统计合计A.觉得老人什么也不会，很麻烦B.觉得老人的形象会给同事和邻居留下不好的印象C.觉得老人在身边会耽误自己的工作D.成家立业后与老人住在一起多有不便长安大学心理协会彩虹志愿团第6页共7页本题有效填写人次第16题您认为政府制定的相关政策和社区福利能解决＂空巢老人＂的需要吗？[单选题]选项人数统计合计A.很大程度上解决了老人的生活问题B.只能从一定程度上解决老人的经济问题，只有来自子女的关怀才能从根本上满足老人的需要C.＂空巢老人＂队伍庞大，政府及社区的力量太渺小本题有效填写人次第17题您认为政府针对＂空巢老人＂采取的何种措施更切实有效？（）[多选题]选项人数统计合计A.建立健全老年法规体系，依法保障老人的合法权益B.建立健全社会保障体系，为老人解决后顾之忧C.设立老龄事业发展专项基金，健全养老补贴制度D.加强老年人文化体系建设，丰富老人的精神生活E.加强全民＂孝义＂道德教育，提高群众养老意识本题有效填写人次长安大学心理协会彩虹志愿团第7页共7页第18题您所在的社区为空巢老人做了些什么？()[单选题]选项人数统计合计A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其既解决经济问题，又找到了乐趣。B.为老人提供相应的家政服务和医疗服务C．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼D．定期上门与老人聊天，了解其精神状况E.建立志愿服务小组，上门服务帮忙F．几乎什么也没做本题有效填写人次第19题您觉得身为一名大学生，能为＂空巢老人＂提供哪些服务？（）[多选题]选项人数统计合计A.定期看望老人，为老人做些简单的家务B.关心老人，多陪他们谈心C.组织丰富的娱乐活动，如为老人准备文艺汇演等D.时常向老人宣传医学健康常识，关注老人身体健康状况E.在附近的社区组织老人开展文化体育竞赛活动本题有效填写人次