关于电子病历书写的管理规定2014.9.22

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1关于电子病历书写的管理规定为保证病历书写的客观、严谨,防止在电子病历书写过程中因拷贝错误导致病历书写缺陷,影响病历质量,特制订本规定。一、医师工作站的操作规程1、病历录入操作:采用计算机打印病历纸,按统一设定的打印模版进行书写和打印。其病历纸张及书写格式固定统一,运行的医师工作站打印病历统一使用标准A4纸,宋体11号字,行距1.5倍,不得擅自更改。2、病历书写的操作权限、修改权限由网络中心管理。网络中心统一为每位医生确定编码,医生个人按照权限进行病历书写及下达医嘱等。3、入院记录要求在患者入院后24小时内完成纸质打印,入院首次病程记录(单面满页)要求在入院8小时内完成纸质打印。日常病程记录,均应在满页后及时进行纸质打印。4、医生工作站的病人资料,在医嘱开具“结帐出院”后3个工作日内完成。医师必须在该时限内完成出院病案所有工作,并打印归档(只能在工作站打印)。纸质打印病案完成后,交科内病案质控医师及科主任完成审阅。主管医师、各级查房医师、病例讨论主持人、开具医嘱的医师,应针对每一项书写记录及每一项医嘱,再次审阅,用蓝黑墨水笔或签字笔签署全名后,病历方能生效。并在病员出院后5—7个工作日内,收入病案室。二、电子病历书写要求医务人员书写电子病历,应该做到采集病史详尽,体检全面,资料真实,辅助检查完整。然后将所有资料进行综合分析,写出具有新病人病种、病程个性的完整病历。并在完成一段或一页病历书写后及时校对,修正谬误。三、电子病历拷贝管理书写电子病历,对一些格式化、固定且重复出现的字、词、句可拷贝利用。部分查体正常的描述或具共性的内容可以拷贝完成。但医师应在实事求是地完成各种检查、三级查房、病例讨论、病情分析、诊断治疗及操作处理后,按病历书写规范,仔细审阅修改模板,如实规范记录,严防错误拷贝,尤其是姓名、性别、诊断、手术名称等关键性词语、内容拷贝错误。四、监管方式2医务科通过抽查归档病历和运行病历(含纸质和网上)进行监管,发现违反本规定的,按医院《关于进一步完善病历质量管理的补充规定》、《病历质量管理细则》等病历书写相关规定处理。重庆协和医院医务科二○一四年九月二十二日

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