关于硬膜外麻醉若干问题的思考

1关于硬膜外麻醉若干问题的思考2主要内容一、硬膜外麻醉的简史二、硬膜外麻醉若干问题的思考3一、简史1、1884年Corning对狗进行脊髓麻醉的实验，实施硬膜外阻滞成功，到现在已有124年的历史。2、1901年，JeanEnthuse.Sicard和Femand.Cathelin分别介绍了将可卡因注入骶管裂孔，而成为硬膜外麻醉用于人类的创始人，距今已有107年的历史。4简史3、1913年B.Heile首创通过椎间孔进入硬膜外间隙。4、阿根廷A.Gutienez发明了判断穿刺针是否进入硬膜外腔的悬滴法，至今仍被人沿用。5二、硬膜外麻醉若干问题的思考（一）关于适应症和禁忌症（二）关于穿刺操作的几个问题（三）关于硬膜外导管回流有血的问题（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题（六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药问题（七）关于硬膜外导管拔管困难的问题（八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题6（一）关于适应症和禁忌症适应症：除头部以外所有部位的手术；禁忌症：绝对禁忌症：1、穿刺部位皮肤感染，脊柱结核；2、脓毒血症3、严重的凝血功能障碍4、局麻药过敏5、颅内压过高相对禁忌症：1、慢性腰背疼；2、低血容量；3、中枢神经系统疾病71、糖尿病人，血糖在什么范围可以行硬膜外麻醉。2、术中或术后当日应用抗凝药物。3、外科主刀医师的干预。4、病人及家属的拒绝。下列情况如何掌握？8（二）关于穿刺操作的几个问题1、穿刺体位A：患者体位：右侧位、左侧位、坐位；B：麻醉者：站立位、坐位。2、穿刺针勺状头的方向：A：偏向患者左右侧入硬膜外腔。需据置管的方向转针；B：偏向患者头尾侧入入硬膜外腔，置管不需转针。9手术部位穿刺间隙导管方向颈部颈4~5或颈4~5向头上肢颈7胸1向头胸壁胸4~5向头胸2~3或胸5~6向头上腹部胸8~9向头中下腹胸9~10向头泌尿系统胸10~11向头胸10~11腰3~4向头盆腔胸10~11腰3~4向头胸11~12会阴腰3~4或骶管阻滞向尾下肢腰2~3或腰3~4向头3、穿刺间隙的选择104、置管困难问题（指穿刺置管后的置管困难），一般有以下两种情况：1）穿刺针勺状口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。2）患者硬膜外腔有粘连。11（三）关于硬膜外导管回流有血的问题判断硬膜外导管回血的来源的方法：1、硬膜外腔血管损伤出血，用1:20万肾上腺素生理盐水5ml注入硬膜外腔，心率上升30次以内，再次注入不能达到第一次高度可视为血管损伤出血。2、硬膜外导管置入血管，用上述方法心率上升30次以上，再次注入达到同一高度。12（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题1、硬膜外阻滞的范围—局麻药的剂量2、硬膜外阻滞的深度—局麻药的浓度文献推荐硬膜外腔常用局麻药的最大安全剂量：利多卡因7mg/kg布比卡因4mg/kg13（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题一般有三种情况：1、麻醉范围不能满足手术要求；2、麻醉效果不够完善；3、完全无效。14原因1、穿刺间隙选择错误（过高或过低）2、患者近期有同间隙或相邻间隙硬膜外麻醉史3、导管未按预期方向置入，在硬膜外腔意外转向4、硬膜外腔容积特别宽大或椎间孔特别宽大疏松5、导管进入椎间孔，致阻滞范围局限6、局麻药浓度和容量不足（注药间隔过于分散且每次量小，注药浓度过淡，小儿患者怕过量而用量不足）7、患者体格过高过重而按常规应用局麻药物8、导管意外脱出而未被发觉9、导管打折不能再注药10、导管被血块堵塞15（六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药问题1、注药后20min,阻滞区域的皮温上升2℃。2、此后无论是否再用药直至手术结束皮温变化不大。结论：皮温变化可判断硬膜外麻醉的效果，但不能指导用药。16（七）关于硬膜外导管拔管困难的问题1、发生率：各家报道不一。0.13%、0.74%、0.96%2、原因：韧带与肌肉强烈收缩与痉挛；穿刺针方向偏斜及体位改变不协调造成导管嵌入上下椎板之间；穿刺部位骨质异常；置管过长造成导管在硬膜外腔内打结173、易发部位：腰段多胸段少。4、与穿刺方式的关系：直入穿刺与侧入穿刺都可发生。5、处理方法：1）极度屈曲位2）脊柱牵引法3）局部麻醉法4）局部针麻法5）导管注入冷生理盐水法6）换间隙单次硬膜外麻醉法7）导管内置入无菌钢丝法8）钢丝涂502胶后插入导管法9）控制呼吸下应用肌松药10）无菌纱布覆盖，隔日或数日后再拔。18个人体会1、韧带卡管—凡是硬膜外导管注药通畅，能顺利完成硬膜外麻醉,术毕发生拔管困难，应用上述非手术手段均可拔出。2、骨质卡管—凡是硬膜外导管注药不通，不能用硬膜外麻醉完成手术，发生拔管困难，非手术手段很难拔出，应充分考虑断管的可能。196、断管的处理1）发生率：0.057%~0.2%;2)原因:导管有割裂伤导管多次使用变硬变脆骨质卡管导管在硬膜外腔打结3)处理:不要切开取管,导管会移位,切开创伤比导管存留危害更大。20（八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题1、误注药物多种多样；2、后果决定误注药物对呼吸循环影响的程度和对脊神经化学性刺激的程度；3、预防误注重于误注后的处理；4、一般处理多用生理盐水冲淡稀释。21