关于肝内胆管结石的治疗

肝内胆管结石应该如何治疗？(一)治疗肝内胆管结石的治疗是外科临床上的一个难题由于认识上解剖上病理上技术上多方面的原因致使肝内胆管结石的治疗还存在很多问题影响治疗效果所以要特别予以重视和认真对待1.肝内胆管结石外科治疗的难点由于肝胆管结石的病理十分复杂在思想认识上它是区别于胆囊结石的另一病种不能按照治疗胆囊结石的原则和方法来处理肝胆管结石胆囊结石可以采用口服或穿刺滴注溶石药治疗并取得一定效果肝内胆管结石目前尚无理想的溶石药;胆囊结石切除胆囊可以得到彻底治疗肝内胆管结石就不能广泛切除胆管加以肝内胆管结石肝内外病灶分散往往合并肝内外胆管狭窄和扩张从技术上讲有时难以一次在手术中完全予以处理有时病人处于急性胆管炎休克等危重状态急症手术术前情况不清或仅允许进行应急措施遗留肝内病变肝胆管结石合并肝硬化门脉高压症手术治疗非常困难等原因致使肝胆管结石的外科治疗经常发生术后残余结石和胆管狭窄国内统计肝胆管结石术后残石发生率高达40%～70%遗留肝内胆管狭窄的比例更大以致约30%的病例需要再次行胆道手术严重的是很多病人随着手术次数的增加病理情况更加复杂胆管狭窄更易发生又需再次手术因此增加了手术并发症和死亡率2.肝内胆管结石外科治疗的原则随着医疗实践的提高和诊疗技术的进步系统方法提高了处理肝胆管结石必须坚持整体性综合性与辩证性原则的认识影像学检查和肝门解剖立体成像的概念使传统的肝外手术转为肝内手术成为可能对肝内胆管结石治疗运用肝外科技术处理肝门部和肝内大胆管以达到良好的显露形成了比较完整的肝胆管结石外科治疗原则即取净结石去除病灶矫治胆管狭窄恢复和建立胆道的生理功能与通畅胆流避免和防止胆道感染及结石的复发3.作好术前准备避免急症手术按照治疗原则进行系统规划与整体设计对肝内胆管结石病人尽量不在急症时特别是病理情况不甚清楚情况下进行手术可以采取中西医结合方法给予适当抗生素经鼻胆道管进行胆管减压或经皮肝穿刺胆管引流纠正水电解质紊乱及酸碱平衡度过急症期术前积极治疗各种并发症诊断清楚胆石部位胆管狭窄的部位及程度肝内外胆道的病理状况肝功能及全身情况根据病变和实际可能制订治疗方案力求作好第一次手术如为已行多次手术的病例更应慎重考虑周密设计争取成为最后一次手术4.组合手术与后续治疗(1)组合手术：肝胆管结石外科治疗的要求很难用某一手术方式在一次手术中彻底解决必须采取多种手术方式组合起来进行互补以满足治疗的需要例如位于左叶结石或左叶肝纤维化肝组织萎缩可行肝左叶或肝左外叶切除如同时合并肝门胆管狭窄行肝门胆管成形术如胆管组织缺损可以胆囊瓣或圆韧带修补如缺损较大还可以胃或空肠带血管蒂瓣修补只要肝外胆管下端无狭窄尽量以胆管成形术来保留肝外胆道及胆总管末端括约肌的功能如为肝左右叶广泛结石且合并肝门胆管狭窄可以自肝管切开向上显露肝内1～2级肝管解除胆管狭窄和取净肝内结石现在用超声碎石镜直接进入肝内胆管进行碎石因为有电视监视可以到达3～4级胆管进行碎石并且它是边碎边吸大多数病例可在术中全部清除结石加上术后胆道镜治疗提高了肝内胆管结石的治疗效果如果肝外胆管狭窄已不能利用或为再次手术患者处理肝内结石及解除胆管狭窄以后则宜行肝门胆管或肝内胆管空肠Roux-Y吻合术重要一点是如肝内遗留病灶特别是肝内胆管狭窄未予解除而在狭窄以下行胆-肠吻合术则术后不但未解决胆汁通畅引流而且会增加肠胆反流发生胆道感染或严重胆管炎或使结石复发是临床上常见的再手术的原因(2)后续治疗：即在手术中置入肝内或肝外胆管内导管这种导管可以是单纯导管也可以是气囊导管导管置入的位置根据肝内外有无残留结石有无胆管狭窄和导管的功能而定有些肝内外胆管狭窄或吻合口内的支撑导管气囊导管皆需要保留较长时间一般6～12个月对于需要长期置管病人可用U形管以减少胆汁的丢失胆管内导管术后可以起到多方面的作用：①进行感染胆汁的引流;②支撑胆肠吻合口;③支撑和扩张胆管狭窄;④通过导管进行滴注药物抗炎止血溶石;⑤通过导管以声频液压震荡碎石;⑥经导管窦道用胆道镜取残余结石或碎石治疗;⑦经导管进行胆道造影观察肝内外胆管的病理情况决定下一步的治疗方法和是否拔除导管这些措施是手术治疗的继续和补充只有组合手术与后续治疗很好的结合起来才能提高肝内胆管结石外科治疗的效果5.肝胆管结石几个困难问题的处理(1)肝胆管结石并发肝硬化门脉高压症：肝胆管结石肝脏的病理变化主要是胆管周围的肝组织和汇管区随着慢性炎症的发展肝组织纤维化门静脉腔缩小管壁增厚汇管区内肝动脉明显扩张内径增粗门静脉血流受到压迫回流血减少肝组织萎缩是产生门脉高压症的原因加上反复发作的胆管炎和胆管周围炎胆汁淤滞肝细胞损害和再生形成胆汁性肝硬化随病情加重门脉高压症也愈加发展所以肝胆管结石病人的门脉高压症是继发的是长期胆管梗阻严重黄疸肝硬化的结果此类病人除一般门体间侧支循环外肝门肝外胆道区域有大量的静脉网和曲张静脉手术的最大困难是手术中难以控制的大出血是导致手术失败的主要原因如果为再次手术则难度更大处理原则：对于这种复杂病例首先是加强手术前准备控制感染改善肝功能然后分期手术第1步是先行脾切除加肠腔分流降低门静脉压力为减少手术出血作准备第2步在术后3～6个月根据情况再作肝胆管结石的彻底手术(2)肝胆管结石多次手术的再手术：肝胆管结石由于它的病理复杂性手术后胆石的残留率和复发率很高或因以前手术方式不当复发性化脓性胆管炎屡屡发作以致多次手术并使病理情况更加复杂化当需要再手术时无疑增加了手术的难度处理原则除参照胆道再手术有问题外主要注意以下几点：①术前加强全身情况的改善全面分析病人再手术的原因重点是解决残余结石胆管狭窄建立或修复通畅的胆流矫治以前手术的缺陷改善或设置防胆肠反流措施减少术后胆道感染和结石复发②手术选择适当的手术入路通过肝脏包膜以解剖显露肝横裂深部胆管有时会遇到难以控制的出血对于肝脏包膜粘连增厚血管丛增多时尽量从肝包膜外分离出血以电凝止血仔细辨认组织切忌盲目钳夹需要时可予缝扎止血同时要考虑到肝胆管结石病人的肝脏转位肝门结构的移位可以边穿刺边分离找到肝外胆管③术中配合B超术中造影肝门实在难以解剖时可经肝实质切开胆管取石或引流(3)肝内胆管残余结石的处理：肝胆管结石术后仍有残余结石是外科治疗中的一个难题虽然随着外科技术的不断改进但是肝内胆管结石术后残余结石的发生率仍然很高黄志强等统计国内19个省市4197例肝内胆管结石术后残石发生率为30.36%还有报告术后残石率高达90%治疗原则：①积极治疗因残石引起的并发症例如胆道感染肝脓肿梗阻性黄疸等②术后带有胆道导管者于术后4～6周可经导管窦道用胆道镜碎石和取石其方法：A.如有胆管狭窄者先以经窦道进行胆道镜或气囊导管扩张也可配合十二指肠镜行乳头括约肌切开术解决胆总管下端的狭窄;B.胆道镜取石胆道镜经导管窦道要细心轻柔根据术前诊断和胆管内的情况如胆管炎症有絮状物判定残石的部位或在B超引导下进入肝内胆管对于大块结石可先用碎石钳咬碎然后夹出肝内胆管取净后再检查肝外胆道直至胆总管下端开口如一次不能取净可以多次取石每次间隔时间3～5天遇有术后胆管炎者则应在炎症控制以后再行取石每次取石以后都应把导管重新放到胆管内一方面便于引流而且为以后再次取石创造条件对于4级以上肝内胆管胆道镜不能进入时可先行声频液压震动碎石使末梢胆管结石松动至大胆管再行取石或者用细胆道镜到胆管开口处用取石钳进到远端胆管内取石难以处理的残余结石是因为T形管或肝内导管管径太细或为导管的窦道盘旋曲折胆道镜不能进入此种情况要先用导丝引入导管间隔3～5天更换较粗导管逐渐扩张或由导丝引导进入胆道镜进行取石其次就是残余结石的胆管支开口狭窄此种狭窄多为相对狭窄或膜状狭窄用胆道镜直接扩张多可通过如狭窄比较严重胆道镜难以扩张时则需进入导丝引导扩张管先行扩张以后再用胆道镜取石再者因为残余结石位于肝右叶后段支或尾段支胆管开口成角胆道镜难以找到或难以进入此种情况应在术前参考B超CTERCP等影像学检查研究残石位置并在B超导向下由窦道进入胆道镜寻找胆管开口如开口角度过小可使胆道镜侧行弯曲进入取石③术后已无胆道导管者的残余结石治疗就比较困难所以在病人术后拔除胆道引流管以前常规要进行胆道造影或胆道镜检查确认没有残石和胆管狭窄时才可拔管如在已无胆道引流管情况下发现残余结石治疗方法包括：A.服用排石中药适合于肝内外胆管无狭窄结石不是过大(0.5～1.0cm)胆石位于大胆管或胆总管者采用疏肝利胆方剂加以电极板射流震荡仪循经按摩仪经穴压迫或针刺排石等B.胆石位于胆总管时可经十二指肠镜网篮取石需要时先行内镜下乳头括约肌切开术(EST)C.经皮穿刺选择性胆管置管(SPTCD)通过该导管可滴注溶石剂如6-偏磷酸钠依地酸二钠胆酸肝素橘油猪胆汁等此种情况再配合声频液压震荡碎石可提高清除残石效果D.应用经皮肝穿刺胆道镜或经口胆道镜进行取石和置内支撑管治疗胆管狭窄(二)预后对肝内胆管结石临床病理学改变的再认识更新了传统的治疗观念结石机械性梗阻胆道感染肝实质的相应病理改变是肝内胆管结石发展过程的基本模式黄志强在主持中华外科学会胆道外科学组时对全国4197例肝内胆管结石手术病例调查显示39.4%(1654/4197)治疗时已出现各种严重并发症因而多属较晚期的病例多伴有广泛的肝内胆管结石和肝实质的不可逆改变使术后的残留结石率再次手术率复发率均较高当前影像诊断技术的提高及抗生素的广泛应用有利于早期肝内胆管结石的发现与及时治疗该类患者的肝内胆管结石多局限在1～2个肝段若得不到早期及时的处理仍可造成肝脏的广泛损害因此提出对肝胆管结石的临床病理学改变的认识应从过去的对晚期弥漫性肝损害转移到对早期局部阶段性改变的认识使得单纯针对晚期结石的并发症而缓解症状的传统观念转变为“根治性”清除病灶以达到治愈目的的新观念早期的肝内胆管结石最常见的位置是肝右后段和左外上段胆管内提出并采用选择性规则肝段切除术代替以往的肝叶切除术以及采用空肠黏膜瓣吻合法处理右后肝内结石与梗阻最大限度地清除病灶和保存功能性肝组织使胆道系统恢复“正常”已取得较为理想的治疗效果