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涉黑/涉恶犯罪团伙线索排查表排查单位（盖章）：排查日期：年月日线索来源线索名称初步掌握的违法犯罪事实和依据涉嫌的犯罪类型（可勾选单项或多项）威胁政治安全□把持基层政权□利用家族宗族势力横行乡里□煽动村民闹事□强揽工程□欺行霸市□操纵经营黄赌毒□非法高利放贷□插手民间纠纷□跨国跨境□其他□团伙成员基本情况角色姓名性别绰号身份证号码户籍地违法犯罪前科组织者骨干一般成员涉及保护伞的情况联系人联系方式备注说明：1、线索来源分为群众举报、工作中发现、上级机关交办、其他单位移交四种；2、线索名称为以XXX为首的涉黑或涉恶犯罪团伙；3、涉案人员基本情况和主要犯罪事实写不下可附页上报。