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第1页第一单元呼吸系统疾病细目一：支气管炎一、急性气管－支气管炎急性气管－支气管炎是由感染、物理化学刺激或变态反应引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。临床主要症状为咳嗽、咳痰，多于短期内恢复，如迁延不愈或反复发作可演变成慢性支气管炎。常见于寒冷季节或气温突变冷时。（一）病因和发病机制1.感染引起急性上呼吸道炎症的病毒或细菌可蔓延引起本病。常见的病毒是合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；常见的致病细菌是肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链球菌和葡萄球菌。本病常在病毒感染的基础上继发细菌感染。2.物理化学因素吸入过冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等）等可引起气管－支气管黏膜的急性炎症。3.变态反应常见的变应原，如花粉、有机粉尘、真菌孢予等的吸入；钩虫、蛔虫的幼虫在肺内移行；或对细菌蛋白质过敏，引起气管、支气管的过敏性炎症反应，均可导致本病。（二）临床表现起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。当炎症累及气管、支气管黏膜，则出现咳嗽、咳痰，先为干咳或少量黏液性痰，后可转为黏液脓性，痰量增多，咳嗽加剧，偶见痰中带血。如支气管发生痉挛，可出现程度不等的气促。胸部检查可无明显体征，或两肺呼吸音增粗，散在干、湿性啰音。啰音的部位常不恒定，咳痰后可减少或消失。全身症状一般较轻，可有发热，体温38℃左右，多于3－5日降至正常。咳嗽和咳痰可延续2－3周才消失。如迁延不愈，日久可演变为慢性支气管炎。（三）诊断和鉴别诊断1.诊断主要根据病史及临床症状。急性起病，咳嗽、咳痰，两肺散在干、湿啰音，白细胞计数正常或稍高，X线检查肺纹理增粗或无异常发现，可做出临床诊断；对病毒和细菌的检查，可确定病因诊断。2.鉴别诊断（1）流行性感冒起病急骤，全身症状较显著，发热较高，常有流行情况，白细胞数正常或偏低。并依据病毒分离和血清学检查，可供鉴别。（2）急性上呼吸道感染鼻咽部症状较明显，一般无咳嗽、咳痰，胸部无异常体征。（3）其他疾病支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可伴有急性支气管的症状，应详细检查，以资鉴别。（四）治疗1.一般治疗和对症治疗休息、保暖、多饮水、进易消化富有营养的饮食。干咳剧烈时，可用喷托维林每日3次，每次25mg口服；痰稠不易咳出时，可用氯化铵每日3次，每次0.3～0.6g口服。复方甘草合剂、氨溴索等均常用。如有支气管痉挛时，可用氨茶碱每日3次，每次0.1g口服。高热可服阿司匹林等。2.抗菌药物合并细菌感染时，可根据感染程度，选用适当抗菌药物口服或注射治疗。如磺胺类、红霉素、青霉素及头孢菌素类等。二、慢性支气管炎慢性支气管炎简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。严重时可并发阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。本病第2页为多发病、常见病，多见于中、老年人，寒冷地区患病率较高。（一）病因和发病机制慢性支气管炎的病因可能与下列因素有关。1.吸烟吸烟是慢性支气管炎最主要的发病因素。吸烟可导致支气管上皮纤毛变短、不规则，纤毛运动发生障碍；支气管杯状细胞增生，黏液分泌增加，气管净化能力减弱；支气管黏膜充血、水肿、黏液积聚，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、杀菌作用；平滑肌收缩，引起支气管痉挛，增加气道阻力。这些因素均会降低局部抵抗力，使支气管容易受到细菌、病毒的感染。2.空气污染空气中的刺激性烟雾和一些有害气体如氯、二氧化氮、二氧化硫等能直接刺激支气管黏膜，并产生细胞毒作用。二氧化硫能刺激腺体分泌，增加痰量，二氧化氮可诱导实验动物的小气道阻塞。空气中的烟尘或二氧化硫超过1000μg／m3时，慢性支气管炎的发病率显著增高。3.感染呼吸道感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素。慢性支气管炎急性发作期呼吸道病毒感染的发生率为7%～64%不等。感染的病毒主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒以及呼吸道合胞病毒。呼吸道上皮因病毒感染造成损害，又容易继发细菌（常见的细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和卡他莫拉菌）感染。4.其他喘息型慢支与过敏因素也有一定的关系。过敏反应造成支气管收缩痉挛、组织细胞损害和炎症反应，引起慢支。慢支的发生还可能有机体内在因素的参与，如自主神经功能失调，副交感神经功能亢进，气道反应增高；年老体弱，呼吸道防御功能下降，喉头反射减弱，慢支的发病增加；维生素A、维生素C等营养物质的缺乏，影响支气管黏膜上皮的修复功能；遗传可能也是慢支发生的因素之一。（二）临床表现1.症状本病发病多缓慢，病程较长。主要表现可概括为“咳”、“痰”、“喘”，但以长期反复咳嗽为最突出，并逐渐加重。冬季或气候骤变时加剧，气温转暖和夏季时缓解。（1）咳嗽一般清晨起床后咳嗽较多，白天较少，临睡前有阵咳或排痰。（2）咳痰痰量以清晨为多，这是由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加之副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多，因而起床后或体位变动时引起刺激性排痰所致。痰液一般为白色黏液或泡沫性，偶有带血。急性发作伴有细菌感染时，则变为黏液脓性痰，咳嗽加剧，痰量增多。（3）喘息或气短喘息型慢性支气管炎有支气管痉挛时可引起喘息，常伴哮鸣音。早期无气短表现，反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有活动后气短。2.体征早期可无异常体征，有时在肺底部可听到散在干、湿啰音，常于咳嗽后减少或消失.当有继发感染时，啰音明显增加。喘息型慢性支气管炎发作时，可听到哮鸣音及呼气延长，并发肺气肿时则有肺气肿体征。3.临床分型和分期（1）分型①单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。②喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。（2）分期①急性发作期：指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。②慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等症状，迁延到1个月以上者。③临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。（三）并发症1.阻塞性肺气肿为慢支最常见的并发症，主要病理改变为肺脏充气过度，终末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀、破裂，肺脏的通气和气体交换功能均第3页遭受严重破坏。随着病情加重，逐渐出现低氧血症和二氧化碳潴留。患者除原发病的症状外，突出表现为气急、胸闷，活动后加剧。胸廓因前后径增大而呈桶状，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染时肺部可有湿啰音出现，缺氧明显时出现紫绀。部分病例可并发肺源性心脏病。至晚期，常因并发感染使病情迅速恶化，发生心力衰竭或呼吸衰竭。2.支气管肺炎当慢支的炎症蔓延到支气管周围肺组织时，可并发支气管肺炎，慢支临床表现加重，并有肺炎的相应表现。3.支气管扩张慢性支气管炎反复发作，支气管黏膜充血、水肿，形成溃疡，管壁纤维增生，管腔或多或少变形、扩张或狭窄。扩张部分多呈柱状变化，极易并发感染，患者常咳大量脓性痰或反复咯血。（四）诊断和鉴别诊断1.诊断主要根据病史和症状。凡有咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾病（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）时，可做出诊断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等），亦可诊断。2.鉴别诊断（1）肺结核多见于青壮年；常有长期午后低热、疲乏、消瘦、盗汗等症状及不同程度的咯血；咳嗽、咳痰无明显季节性；痰内可查到结核菌；X线肺部可见结核病灶。（2）支气管哮喘常于幼年或青年时发病；一般无慢性咳嗽、咳痰史，有发作性的带有哮鸣音的急性呼气性呼吸困难；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状和体征；常有个人或家族过敏性疾病史；血液可有IgE增高；支气管解痉剂有效。（3）支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，并发感染时有大量脓痰或有反复多少不等量的咯血史；肺部湿啰音多为单侧性，常见于下部且较固定；可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状，支气管造影可以明确诊断。（4）肺癌患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史；发生刺激性咳嗽，常伴痰中带血，或慢性咳嗽有性质改变；X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散，应考虑肺癌的可能；行脱落细胞及纤维支气管镜等检查，以明确诊断。（五）治疗1.急性发作期及慢性迁延期的治疗（1）控制感染视感染的主要致病菌和严重程度选用敏感的抗菌药物治疗。单一用药或联合甩药，肌肉、静脉注射或口服，一般7～10日为1疗程。①青霉索与链霉素合用，为慢性支气管炎急性发作时的常用药。感染较重者可用青霉素静滴。②复方磺胺甲唑口服。③严重感染时，可选用氨苄西林、羧苄西林。或头孢菌素类，注射给药，或者根据痰培养选择敏感的抗生素。感染彻底控制后，及时停用广谱抗菌药物，以免长期应用引起副作用，如菌群失调、双重感染，或细菌产生耐药性。（2）祛痰、镇咳对急性发作期患者在抗感染治疗同时，应用祛痰、止咳药物，以改善症状。迁延期患者尤应坚持用药，以求消除症状。本病不宜单用止咳药物，因痰液不能咳出。反可加重病情。应用祛痰剂促进痰液排出，有利于感染的控制。临床常用的药物有氯化铵、溴己新等。（3）解痉、平喘喘息型慢性支气管炎常选用解痉平喘药物，如氨茶碱口服，或沙丁胺醇口服，或二羟丙茶碱，氨茶碱静脉滴注。此外，糖皮质激素如泼尼松、地塞米松等，可改善喘息型慢支患者的通气功能，从而减轻症状，但必须是在有效抗菌药应用的前提下使用。（4）气雾疗法气雾湿化吸入或加复方安息香，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如痰液黏第4页稠不易咳出，目前超声雾化吸入多采用抗生素加祛痰剂，对呼吸道排痰有帮助，可加强局部消炎及稀化痰液的作用。2.缓解期的治疗免疫调节剂如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液），卡介菌多糖核酸注射液和必思添等对预防继发感染、减少发作可能有一定的效果，有条件可以试用。【习题】1.慢性支气管炎单纯型的临床表现是A.长期、反复咳嗽、咳痰B.反复咳嗽、咳痰，喘息，并伴有哮鸣音C.咳嗽、咳痰，伴长期午后低热，消瘦，盗汗D.发作性带哮鸣音的呼气性呼吸困难E.夜间熟睡后突然憋醒，伴咳嗽、咳痰『正确答案』A2.慢性支气管炎喘息型的临床表现是A.长期、反复咳嗽、咳痰B.反复咳嗽、咳痰，喘息，并伴有哮鸣音C.咳嗽、咳痰，伴长期午后低热，消瘦，盗汗D.发作性带哮鸣音的呼气性呼吸困难E.夜间熟睡后突然憋醒，伴咳嗽、咳痰『正确答案』B3.患者，男，60岁。咳嗽，吐痰，反复发作5年，近1周症状加重。检查：体温正常，两肺散在干、湿啰音，血白细胞11.0×109／L，中性粒细胞0.8。应首先考虑的是A.急性支气管炎B.慢性支气管炎急性发作C.肺结核D.支气管哮喘E.肺癌『正确答案』B4.慢性支气管炎与肺结核的主要鉴别依据是A.发热B.咳嗽C.咯血D.肺部啰音E.痰液检查『正确答案』C5.慢性支气管炎与肺癌的主要鉴别依据是A.发热第5页B.咳嗽C.咯血D.肺部啰音E.痰液检查『正确答案』E6.患者，男，50岁。咳嗽、咳痰3年，每年发病持续4个月。肺底可听到散在干啰音，x线检查无异常。其诊断是A.慢性支气管炎B.肺结核C.支气管哮喘D.肺炎球菌肺炎E.肺癌『正确答案』A7.患者，男，45岁。咳嗽、咳痰5年，近3年每年持续咳嗽、咳痰3～4个月。肺部X线检查仅见肺纹理增粗。其诊断是A.肺结核B.支气管哮喘C.慢性支气管炎D.肺脓肿E.支气管扩张『正确答案』C细目二：阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病一、阻塞性肺气肿肺气肿是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。肺气肿的这种改变使肺的弹性回缩力减低，呼气时由于胸膜腔压力增加而使气道过度萎陷，造成不可逆的气道阻塞。具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和／或肺气肿统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。肺气肿按其发病原因可分为非阻塞性肺气肿和阻塞性肺气肿两大类。阻塞性肺气肿是由于支气管慢性炎症或其他原因逐渐引起的细