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胸痹中医护理方案江苏省中医院一、适用范围本方案适用于胸痹心痛病（慢性稳定型心绞痛）二、观察要点心痛发作期1、寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌质淡暗，苔白腻，脉滑涩。2、气滞血瘀证：疼痛剧烈，多与情绪因素有关，舌暗或紫暗，苔白，脉弦滑。心痛缓解期1、气虚血瘀证：胸闷、胸痛，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉弦或有间歇。2、气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。3、痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。4、气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。5、热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口苦口干，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。三、临症施护1、胸闷、胸痛（1）密切观察胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及伴随症状。出现胸痛加剧，汗出肢冷时，立即汇报医生；（2）发作时绝对卧床休息，氧气3~4升/分吸入；（3）遵医嘱舌下含服麝香保心丸或速效救心丸，并观察疗效；（4）穴位贴敷：河间舒心膏或心绞痛贴膏等贴敷心俞、膻中、气海、足三里等穴位；（5）耳穴埋籽：取心、神门、交感、内分泌、肾等穴位；（6）中药足浴：常选用当归、红花等活血化瘀药物；（7）穴位按摩：取内关、神门、心俞等穴位；（8）中药离子导入治疗：选择手少阴心经、手厥阴心包经、足太阳膀胱经的背俞穴等穴位；（9）寒凝血瘀、气虚血瘀者可艾灸内关、心俞、膻中、气海等穴位；或十一方药渣包热熨。2、心悸、气短（1）观察心率、心律、血压、脉象、呼吸频率、节律，神色及有无头晕、黑蒙等伴随症状；（2）穴位贴敷：取关元、气海、擅中、足三里、太溪、复溜等穴位；（3）耳穴埋籽：取心、肺、肾、神门、皮质下等穴位，伴失眠者配伍交感、内分泌等穴位；（4）穴位按摩：取神门、心俞、肾俞、三阴交、内关等穴位，伴汗出者取合谷、复溜穴；（5）中药足浴：选用红花、当归、川芎、薄荷、艾叶、干姜、花椒等药物，伴失眠者配合按摩涌泉穴；（6）穴位注射：取足三里、复溜、气海、通里等穴位。（7）针灸治疗心悸效果较好。采用毫针平补平泻的手法针刺厥阴俞、膻中、内关、郗门、神门，用穴位注射法，以上每穴用维生素B1或B12注射液，每穴注射0.5ml，隔日一次。3、便秘（1）腹部按摩：顺时针按摩，每次15~20分钟，每日2~3次；（2）穴位贴敷：可用醋调大黄粉、吴茱萸粉或一捻金贴敷神阙穴；（3）穴位按摩：取长强、天枢、巨虚穴等穴位；（4）晨起饮蜂蜜水一杯约500ml（消渴患者除外），15分钟内分次频饮；（5）遵医嘱番泻叶3~5克代茶饮或麻仁软胶囊以对症治疗。热毒便秘者遵医嘱大黄煎剂200ml灌肠。四、中医特色治疗护理1、内服给药（1）中药汤剂一般饭后温服。寒凝血瘀者偏热服；热毒血瘀者偏凉服。（2）速效救心丸舌下含服，麝香保心丸、丹参滴丸舌下含服或口服。须密闭保存，置于阴凉干燥处。（4）三七粉用少量温水调服，或装胶囊服用。（5）活血化瘀类中成药宜饭后服用，如冠心平、冠心活血片、冠心丹参胶囊、通心络胶囊、血栓通胶囊、银杏叶片、血府逐瘀口服液、心通口服液等。（6）宁心安神类药睡前半小时服用，如枣仁宁心胶囊、琥珀粉等。（7）补益类药饭前服用，如滋心阴口服液、补心气口服液等。2、静脉给药（1）中药注射剂应单独输注，须使用一次性精密输液皮条；与西药注射剂合用时，建议用生理盐水间隔。（2）使用活血化瘀药注意有无出血倾向。常用药物有丹参、丹红、血栓通、参芎、舒血宁、银杏达莫、红花、香丹、灯盏细辛、苦碟子等注射液。3、耳穴埋籽取穴准确，每个穴位按压10~15下，按压强度以病人耐受为度，避免揉搓，每日按压3~5次，根据季节每3~7天更换1次。4、中药足浴加入选用适宜的中药煎剂200~250ml至木盆或电动足浴盆中，加温水至踝关节水平，药液温度保持在40~45℃，浸泡时间20～30分钟，每日1次；注意观察足部皮肤有无红疹、瘙痒、水泡等过敏现象；足部皮肤破溃或有损伤者禁止足浴。5、穴位贴敷将中药粉剂用醋、麻油或者蜂蜜调成糊状，制成大小适中的药饼贴于穴位处，每日更换一次，注意观察局部皮肤有无红疹、瘙痒、水泡等过敏现象。6、穴位按摩正确选取穴位，采用点、按、揉、推等手法进行按摩，力度得当，并观察患者反应。7、艾灸寒凝血瘀、气虚血瘀者可采用隔姜灸、温和灸、回旋灸、雀啄灸等灸法，每个部位灸5~10分钟，防止烫伤，施灸过程中注意观察患者反应。8、离子导入将离子导入电极片衬垫用中药浸湿后，放于选穴部位，通过离子导入进行治疗，注意控制电流量，防止电灼伤并观察患者反应。五、健康教育1、生活起居（1）环境安静，空气新鲜，温湿度适宜。（2）避免劳累、饱餐、情绪激动、寒冷、便秘、感染等诱发因素。（3）起居有常，发作时停止一切活动，缓解期适当锻炼，如散步、慢跑、打太极拳等，以不感疲劳为度。2、饮食指导饮食原则：宜清淡、营养、易消化，富含维生素及纤维素，忌肥甘厚味、辛辣刺激之品。饮食有节，每餐不宜过饱。（1）寒凝血瘀者，宜食温阳散寒、活血通络之品，常食龙眼肉、羊肉、韭菜、荔枝、山楂、桃仁、薤白、干姜、大蒜等；忌食生冷、寒凉之品。食疗方：葱爆羊肉、薤白粥、生姜葱白饮等。（2）气滞血瘀者，宜食行气活血之品，常食山药、山楂、桃仁、柑橘、木耳、白萝卜、佛手等；少食红薯、土豆等壅阻气机之品。食疗方：陈皮桃仁粥、田七丹参茶，红花代茶饮等。（3）气虚血瘀者，宜食益气活血之品，常食鸡肉、牛肉、山药、木耳、大枣、薏仁、莲子等。食疗方：当归羊肉汤、黄芪人参炖鸡汤、田七炖鸡汤等。（4）气阴两虚、心血瘀阻者，宜食益气养阴、活血通络之品，常食甲鱼、鸭肉、猪心、海参、木耳、香菇、龙眼肉、山药、荸荠、甘蔗、百合、莲子、藕汁等。食疗方：山药粥、百合莲子羹、人参银耳汤等。（5）痰阻血瘀者，宜食通阳泄浊，活血化瘀之品，常食鱼虾、海参、海蜇、橘子、薏苡仁、山药、荸荠、冬瓜、海带、白萝卜、蘑菇、百合、扁豆、桃仁、柚子等。食疗方：薏仁桃仁粥、竹笋粥、荸荠煎水饮等。（6）热毒血瘀者，宜食清热解毒、活血化瘀之品，常食百合、芹菜、菊花、苦瓜、绿豆、莲芯、黑木耳、荸荠、马齿苋等；忌辛辣、温燥、动火之品。食疗方：绿豆汤、菊花决明子粥、芹菜葛根粉粥等。3、情志调理（1）保持情绪稳定，避免不良刺激。（2）鼓励患者表达内心感受，针对性给予心理支持。（3）指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如音乐疗法、谈心释放法、转移法。六、护理难点1、便秘解决思路：（1）辩证施膳。（2）整合多种中医护理技能。（3）建立良好的排便习惯，训练方式个体化。2、服药依从性差解决思路：（1）建立目标人群档案，利用多种形式进行健康教育干预。（2）对目标人群进行定期追踪、随访和效果评价。3、不良生活方式解决思路：（1）利用多种形式进行健康教育并进行个体化指导，建立良好的生活方式。（2）定期门诊复查，筛查危险因素，进行针对性干预。七、护理效果评价（一）评价标准胸痹护理效果评价主要从心绞痛发作频率和程度、心电图、便秘疗效及生活质量等几方面进行。1、心绞痛症状疗效评价显效：症状消失或基本消失；有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。2、心电图疗效评价显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升达0.05mv以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：缺血性ST段不变；加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mv以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）。3、便秘疗效评价：痊愈：大便正常，其他症状全部消失；临床症状、体征消失，积分值减少﹥95％；显效：便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常；或大便稍干而排便间隔时间在72h以内；临床主要症状、体征积分值减少﹥70％；有效：排便间隔时间缩短1天，或便质干结改善；临床主要症状、体征积分值减少﹥30％；无效：便秘及其他症状均无改善；积分值减少﹥30％。（二）评价方法1、西雅图心绞痛量表西雅图量表评价：西雅图心绞痛量表分为5大项19个条目：1、躯体活动受限程度(PL，问题1)，2、心绞痛稳定状态(AS，问题2)，3、心绞痛发作情况(AF，问题3～4)，4、治疗满意程度(TS，问题5～8)，5、疾病认知程度(DS，问题9～11)，对5大项19个条目逐项评分以及SAQ总分，再将得分按如此公式转化成标准积分，标准积分=(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高分-该方最低分)×100，评分越高患者生活质量及机体功能状态越好。西雅图心绞痛量表简短，自己独立回答，要求在＜5min内完成。西雅图量表设计成可直接由电脑处理的格式以保证快速、简单和廉价的数据录入。此外，西雅图量表还可以补充一个较广泛的身体机能状态的评估表，例如ShortForm-36（SF-36）。例：如果1号病例，干预前第1大项得分43分，换算成标准积分=（43-1×9）/(6×9-1×9)×100=34/45×100=75.5555（分）干预后第1大项得分49分，换算成标准积分=（49-1×9）/(6×9-1×9)×100=40/45×100=88.88(分)干预前第2大项得分1分，换算成标准积分=（1-1）/（5-1）×100=0（分）干预后第2大项得分5分，换算成标准积分=（5-1）/（5-1）×100=100（分）附件1:西雅图心绞痛量表(SeattleAnginaQuestionnaire.SAQ)选择项目的□内用×标注红色表示分值1.过去4周内，由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致下列各项受限程度：重度受限中度受限轻度受限稍受限不受限因其它原因受限自己穿衣□1□2□3□4□5□6室内走路□1□2□3□4□5□6淋浴□1□2□3□4□5□6爬坡或楼梯(三层，不停)□1□2□3□4□5□6户外活动或提杂物□1□2□3□4□5□6轻快步行一段路(一公里)□1□2□3□4□5□6慢跑(一公里)□1□2□3□4□5□6提起或移动重物□1□2□3□4□5□6剧烈运动(如游泳或打球)□1□2□3□4□5□62.与4周前比较，作最大强度的活动时，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况：明显增加□1轻微增加□2相同□3轻微减少□4明显减少□53.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数：≥4次/天□11～3次/天□2≥3次/周□31～2次/周□4﹤1次/周□5无发作□64.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物(如硝酸甘油)平均次数：≥4次/天□11～3次/天□2≥3次/周□31～2次/周□4﹤1次/周□5没使用□65.因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼：严重□1中度□2轻微□3极少□4无□5医生未给药□66.对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度：不满意□1大部分不满意□2部分满意□3大部分满意□4高度满意□57.对医生就胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度：不满意□1大部分不满意□2部分满意□3大部分满意□4高度满意□58.总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度：不满意□1大部分不满意□2部分满意□3大部分满意□4高度满意□59.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛影响生活乐趣的程度：不满意□1大部分不满意□2部分满意□3大部分满意□4高度满意□510.在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛，您会感觉怎样：不满意□1大部分不满意□2部分满意□3大部分满意□4高度满意□511.对心脏病发作和突然死亡的担心程度：一直担心□1经常担心□2有时担心□3很少担心□4绝不担心□52、慢性便秘严重度评分（CSS）排便频率分值1-2次/1-2天02次/周11次/周2少于1次/周3少于1次/月4排便费力从不0