冠脉综合征的诊断与治疗

冠脉综合征的诊断与治疗急性冠脉综合征(ACS)的概念系因为不稳定性斑块的破裂，引起CA内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病症侯群。ACS包括：★(1)不稳定性心绞痛(UA)★(2)非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死(QMI)★(3)心脏性猝死(Suddedeath)不稳定性冠状动脉疾病(UCAD)系稳定性绞痛与QMI/猝死之间的中间状态。UCAD包括：(1)UA(7~16%可发展为AMI/猝死)(2)NQMIACS图谱静息时缺血不适无ST段↑ST段↑UANQMIQMI由于UA/NQMI与QAMI规范治疗上有原则差别，近年来多数作者推荐UCAD分类。斑块破裂因素四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病)、高血脂、高体重(肥胖)、抽烟有关因素：(1)炎症——斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块6~9倍)(2)血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生；(3)血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，Tc↑，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关(4)血管收缩——5-羟色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)(5)遗传因素。不稳定斑块：(易损斑块)特点：(1)脂质含量多(占斑块40%↑)(2)纤维帽薄(3)胶质与血管平滑肌少(4)炎症细胞多，易于破裂UCAD与AMI血栓形成的区别：UCAD：(1)血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓；(2)易引起CA周期性,不完全性闭塞病变AMI：(1)血栓富含纤维蛋白的红血栓；(2)可引起CA完全闭塞性病变。ACS诊断1.临床表现：(1)典型缺血性心脏疼痛：静息性AP(20min)新近发生严重AP；(发病时间2个月以内)恶化性AP；(2)不典型：静息性疼痛上腹痛初发的消化不良；胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难胸部触痛(7%)2.体格检查：目的：排除(1)非心源性胸痛；(2)非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)；(3)心外原因(气胸痛)。3.心电图：静息ECG：——诊断ACS关键(1)如何做ECG：发作/症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.(2)如何分析ECG：ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST↑1mm(胸导2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血；持续ST↑MI进展标志短暂ST↑：变异性AP特征：ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄。多导联ST-T监测低运动负荷试验适应症：①AP发作停止24~48h；②静息ECG稳定；要求：运动后HR达100~120次/分负荷量；意义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好，很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做PTCA/CABG。4.心肌损伤的生物学标志(1)心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌钙蛋白有三种CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌①基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；②1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金标准”；(2)CK、CK-MB(峰值正常值上限2倍为异常)(3)纤维蛋白原/D-=聚体，c-RP(正常10ng/L)(非特异性炎症活动的敏感指标)]5.UCG作用：(1)LVEF：是ACS重要预后变量；(2)缺血时，LV壁暂时局限性运动↓或消失；(3)有无LVH或Aos③AMI发病3~4h后CTnT/CTnI↑持续1~2w；④UCAD发病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持续增高4~5d⑤cTnI特异性cTnT(cTnT正常值0.1g/L)6.CAG(冠脉造影)TIMI临床标准：(四级)0级(无灌注)、1级(渗透而无灌注)2级(部分灌注)、3级(完全灌注)作用：(1)提供有无CA疾病及严重性，“金标准”。(2)LVEF[危险性分层]危险性评价建议方法：A.血栓形成的危险性标志(急性危险性)a.再发的胸痛b.ST段↓c.心肌肌钙蛋白↑d.ST段动态改变e.CAG发现血栓B.基础疾病的标志(长期危险性)B1.临床标志：a.年龄b.OMI;c.严重APd.糖尿病B2.生物学标志CRP(纤维蛋白原？D-=聚体？)B3.造影标志:a.Lv功能障碍b.CAD范围UA危险性分层①AP发作步频率，严重程度，持续时间增加；无静息时发作。②AP发作的阈值下降；③2w-2个月内新发生AP.ECG正常/未改变。④CTnT、CTnI正常。(1)低危：①静息AP发作时间20min以上，现已缓解，但仍具有CAD的中、高危险因素②静息性AP(发作时间20min以上，休息或用NG后可缓解)③夜间AP④AP发作时伴有动态T波改变；⑤具有CAD中、高危因素，过去已有新近发作CCSC(加拿大心血管协会)Ⅲ或Ⅳ级AP⑥多导联出现病理Q波或静息性ST↓1mm。⑦年龄65a(2)中危：①缺血性胸痛时间延长(20min)②与缺血有关肺水肿；③静息性AP伴动态ST↑、↓1mm;④AP时伴新近出现二漏杂音/系有二漏杂音加重；⑤AP伴S3奔马律，新近出现/；⑥AP伴LBP；或AMI后AP或室性心律失常；⑦CTnT或CTnI↑(3)高危：中国UA临床危险度分层低危中危高危AP类型初发、恶化劳力型，无静息A.1个月内出现静息AP，但48h内无发作B.MI后APA.48h内反复发作静息型APB.MI后AP发作时ST↓≤1mm1mm1mm持续时间20min20min20minCTnT/CTnI正常正常/轻度↑↑[治疗]治疗新概念：1.强调危险分层：高危患者作CAG或血运重建，不赞成所有ACS患者一律做PTCA。2.“预治疗”处理概念，“三抗”治疗后2~3d，以纯化不稳定斑块拟化活化。3.“预治疗”2~3d后，仍有反复缺血发作，才推荐CAG和血运重建。治疗原则：1.拟/诊断ACS，收入CCU，2~3d，经危险分层和积极内科治疗后，把患者分类：(1)高危者“预治疗”2~3d早期积极作CAG和PTCA；(2)低危者转入普通病房治疗(3)稳定后出院，门诊随访2.严格使用溶栓药物，UCAD禁用纤溶蛋白溶解剂(溶栓药物)CAS推荐策略：CAS(体检、ECG、血)持续ST↑溶栓或血管成形无持续ST↑三抗(抗凝、抗缺血抗脂)CTnT↑CTnI↑反复发作缺血、血流动力学/心律不稳定、MI后AP抗凝CAG入院时和12h后CTnT、CTnT正常出院前/后行运动负荷试验门诊随诊3.规范药物治疗方案具体治疗措施(三抗)(一)抗缺血1.硝酸酯类(1)作用：①扩张静脉致前负荷↓LVDEV↓，心肌氧耗↓②扩张CA，增加CA侧支循环③抑制血小板聚集(2)证据：试验规模小，为观察性，少有随机、双盲、安慰剂对照(3)制剂：三硝基：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯二硝基：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、肖心痛)单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康(4)建议：①ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻/出现副反应；可加入极化液；②多采用短期持续滴注(24~48h)；③症状控制后改口服，或间隔或同类药物(syndonnimines)或K+通道抑制剂④注意耐药现象。2.β-阻滞剂：(1)作用：①抑制β受体mvo2↓②对AMI/MI后者降低死亡率(2)证据：①3项双盲，随机、安慰剂对照β-A治疗UA；②荟萃分析：使AMI危险性↓13%，对UA死亡率影响无差异。(3)制剂：选择性：美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)醋丁洛尔非选择性：普茶洛尔、纳多洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔-β-阻滞剂：卡维地洛(达利全、洛德、金洛)(4)建议/注意事项：①CAS并HR↑/HBP者效果好②脂溶性β-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率，③从小剂量开始24~48h调整一次剂量，使HR降至60次/分以下，(60~50次/分)，清醒时HR50次/分是安全④注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、ALVHF3.钙拮抗剂：(1)作用：①抑制Ca+1L通道的α1上，是血管扩张剂，扩张CA，增加心肌氧供；②对AV传导，HR有明显作用；③抑制心肌收缩力，mvo2↓(2)依据：UA治疗中有几个随机试验：HINT、DBT(51个月)地尔硫卓-及异搏定对无ST↑的AMI有保护作用，短效双氢吡啶可使CAS的剂量依赖性死亡率↑(3)制剂：①维拉帕米(异搏定)：异搏定，缓释异搏定，心钙灵②硝苯地平(心痛定)：主张用控释、缓释、长效制剂：氨氯地平(络活喜施慧达)，非洛地平(波依定)：拉西地平(乐息平)拜心同等。③地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)。(4)建议/注意事项：①具有减慢心率的Ca+1-A对ACS是安全有效的，但与β-A合用需谨慎；②短效双氢吡啶反射引起HR↑儿茶酚胺↑；血压波动大，加重心肌缺血，↑MI或死亡率风险，不主张单用于治疗ACS。③顽固性UA，变异型AP可联合用长效Ca+2-A④注意禁忌症：明显LVHF-AVB等。(二)抗栓1.ACCP(第六届美国胸科医师学会)关于抗栓药物治疗七项进展：(1)低制量(80~325mg)的ASA与较大剂量(500~1000mg)防治心脑血管病同样有效；(2)口服GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对于心肌缺血无效；(3)和ASA与力抗栓联合使用相同，ASA和氯吡格雷(clopidogrel)联合应用对于支架安置术病人具有协同作用，而氯吡格雷使WBC↓要比力抗栓少。(4)口服抗血小板药物，氯吡格雷和静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂被公认重要抗栓药物。(5)在ACS和静脉血栓栓塞(VTE)治疗中，低分子肝素可有效取代静脉用普通肝素。(6)AF时口服华法令(可密定)抗凝的低限国际标准化比值(INR)2.0或2.0以上(7)AF联合使用小剂量华法令或IＮR2.0和ASA未被证明有效。22分类及制剂：A抗血小板药物ASA：药剂0.15,以后80~325mgQd力抗栓：0.25Bid→Qd氯吡格雷75~150mtQd(CURE试验，CAPRIE试验等)泰嘉(Talcom)25mgQd海力生2片Bid–GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂：(a)阿昔单抗(abciximab)0.25mg/kg.iv→10g/kg.h静滴×12h(b)自然产生的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：裂解素Barbourin(小响尾蛇尾)(c)人工合成的肽类/非肽类拮抗剂。肽类：RGD肽：线性，Eptifibatidebitistatin.环状：埃替巴肽(选择性)KG肽：(赖-甘一天冬氨酸)：Integzelin非肽类：替罗非班(Tirofiban默沙东AtoZ试验)塞米非班(xemilofiban)试验：PUKSUIT、PRISm、PRISMPLUS、PARAGON、加拿大Lamifiban研究。B.抗凝血酶：①低分子肝素(速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙)0.4ml腹壁皮下Bid②普通肝素：③水蛭素(hirudin)未批准用于ACS上述出现严重出血时，处理：即停药，用硫酸鱼精蛋白.0.1mlLMWH=1mg鱼精蛋白C.纤维蛋白溶解制(链/脲激酶应用等)无ST↑的ACS者不推荐应用纤溶治疗。(三)抗脂(调/降脂)1.调/降脂作用(以他订类为代表)(1)全面调/降脂(2)调/降脂外的作用①改善内皮功能；②减少炎症反应(CRP↓SAA↓-血清淀粉样蛋白↓)；③稳定斑块；④抑制脂质氧化；⑤改善糖耐量；⑥减少血小板聚集；⑦逆转LVH。2.分类及用法：他汀类：洛伐他汀(美降之)20~40mgQN普伐他汀